阴茎康复时机对前列腺癌根治术后勃起功能恢复的影响：一项前瞻性队列研究

《The Journal of Sexual Medicine》：(111) The Impact of Penile Rehabilitation Timing on Erectile Function Outcomes Following Radical Prostatectomy

本研究探讨了阴茎康复(PR)启动时机对前列腺癌根治术(RP)后勃起功能恢复(EFR)的影响。通过对1042例基线勃起功能正常且接受神经保留(NS)手术的患者进行2年随访，发现早期（术前或术后0-3个月）启动PR能显著提高24个月时的IIEF-EFD评分和EFR率（≥24），并降低严重ED（≤10）发生率。多变量分析证实，年龄、PR时机和双侧NS手术是EFR的独立预测因素。该研究为优化RP术后患者性功能康复策略提供了高级别循证依据。

　　

前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤，根治性前列腺切除术(Radical Prostatectomy, RP)是其重要的治疗手段之一。然而，RP术后勃起功能障碍(Erectile Dysfunction, ED)是困扰患者和医生的常见并发症，严重影响术后生活质量。尽管手术中尽可能实施神经保留(Nerve-sparing, NS)技术，但神经血管束的损伤仍在所难免，导致勃起功能恢复(Erectile Function Recovery, EFR)过程漫长且结果不确定。为了改善这一状况，临床上提出了“阴茎康复”(Penile Rehabilitation, PR)的概念，即通过规律使用药物（如磷酸二酯酶5抑制剂，PDE5i）或物理疗法，旨在促进阴茎血流，保护海绵体结构，从而优化EFR。然而，关于PR的有效性及其最佳启动时机，医学界一直存在争议。有些医生主张尽早干预，甚至在术前就开始；而另一些则认为可以等待自然恢复，或在出现明显ED症状后再进行治疗。这种不确定性使得临床实践缺乏统一标准。为了给这一临床难题提供明确的答案，来自纪念斯隆-凯特琳癌症中心(Memorial Sloan Kettering Cancer Center)的D. Kim等研究人员开展了一项大规模研究，旨在明确PR时机对RP术后2年EFR结局的影响，其成果发表在《The Journal of Sexual Medicine》上。

本研究主要采用了回顾性队列分析的方法。研究人员筛选了基线国际勃起功能指数-勃起功能域(IIEF-EFD)评分正常（≥24分）、接受了NS手术（NS评分≤2）并完成了2年随访的RP患者。排除了术后接受放疗或雄激素剥夺治疗者。PR方案明确为每日低剂量PDE5i联合每周至少一次全剂量PDE5i，目标是达到每周≥2次足以进行性交的硬度勃起。对PDE5i无反应者，建议使用海绵体内注射。根据PR开始时间将患者分为三组：术前PR(PPR)组、早期PR(EPR)组（术后0-3个月）和延迟PR(DPR)组（术后>3个月）。研究主要比较了各组在术后24个月时的IIEF-EFD评分、EFR率（IIEF-EFD≥24）和严重ED（IIEF-EFD≤10）发生率，并采用多变量逻辑回归模型分析了影响EFR和严重ED的预测因素，控制了年龄、合并症、PR时机、双侧NS手术和PDE5i暴露等变量。

研究结果

患者基线特征与PR分组

本研究共纳入1042名男性患者，中位年龄为60岁。合并症方面，26%患有阻塞性睡眠呼吸暂停，9%患有糖尿病，26%存在低睾酮（总睾酮≤300 ng/dL）。手术方式上，80%接受了双侧NS手术，20%为单侧NS手术。根据PR启动时间，PPR组占17%，EPR组占36%，DPR组占46%，显示出临床实践中PR启动时间存在较大差异。

术后24个月勃起功能结局比较

术后24个月时，全体患者的IIEF-EFD评分中位数为19分。分组比较显示，PPR组评分最高（中位数23分），其次是EPR组（20分），DPR组最低（16分），组间差异具有高度统计学意义(p<0.001)。这一趋势同样体现在EFR率上：PPR组有50%的患者恢复了功能性勃起（IIEF-EFD≥24），EPR组为42%，而DPR组仅为28%(p<0.001)。在严重ED的发生率方面，结果同样支持早期干预的优势：PPR组严重ED发生率为18%，EPR组为32%，DPR组为35%(p<0.001)。这些数据清晰地表明，PR启动越早，术后2年的勃起功能恢复越好，发生严重ED的风险越低。

影响勃起功能恢复的多因素分析

多变量逻辑回归分析进一步确认了PR时机的重要性。结果显示，早期PR（PPR/EPR vs. DPR） 是功能性勃起恢复的独立正向预测因素（OR=1.82, 95% CI: 1.36-2.77, p<0.001），同时也是预防严重ED的保护因素（OR=0.59, 95% CI: 0.43-0.82）。此外，患者年龄（每增加10岁，EFR的OR=0.71, p<0.001；严重ED的OR=1.82, p<0.001）和双侧NS手术（是EFR的正向预测因素）也被证实是影响长期勃起功能结局的关键因素。

研究结论与意义

D. Kim等人的这项研究提供了强有力的证据，表明对于接受NS RP且基线勃起功能正常的患者，阴茎康复的启动时机是影响术后2年勃起功能恢复的关键可干预因素。与延迟康复相比，术前或术后早期（3个月内）启动康复能够显著提高功能性勃起恢复的比例，并降低严重勃起功能障碍的发生风险。该研究的结论具有重要的临床指导价值：它强烈建议临床医生应积极主动地与患者讨论PR方案，并尽可能早地启动康复进程，而不是采取观望态度。这将有助于最大化患者的性功能恢复潜力，改善其术后生活质量。同时，该研究也提示，在制定个体化康复计划时，应综合考虑患者的年龄和所接受的神经保留手术范围。这项基于大样本长期随访数据的研究，为规范RP术后性功能康复的临床实践提供了高级别的循证医学依据，对未来相关指南的更新具有重要的参考意义。