持续性苗勒管综合征(PMDS)：男性不育症中罕见却至关重要的病因剖析与临床管理新视角

《The Journal of Sexual Medicine》：(378) Persistent Müllerian Duct Syndrome – A Rare but Important Cause of Male Factor Infertility

本推荐介绍了一项关于男性不育罕见病因的重要研究。针对持续性苗勒管综合征(PMDS)诊断困难、管理共识缺乏的问题，研究人员开展了系统性综述，总结了其流行病学、AMH/AMHR2基因突变致病机制及导致不育的多种途径。结果表明约80%患者面临不孕风险，强调早期手术干预对保留生育能力和降低恶变风险的关键意义，为提升临床诊疗水平提供了重要参考。

　　

在男性生殖健康的临床实践中，医生们时常会遇到一些病因隐匿、表现特殊的疑难病例。其中，持续性苗勒管综合征（Persistent Müllerian Duct Syndrome, PMDS）作为一种罕见的性别发育异常（Disorder of Sex Development, DSD），正逐渐引起泌尿外科和生殖医学领域的关注。该疾病的本质在于，本该在男性胚胎发育早期退化消失的女性生殖道 precursor——苗勒管（Müllerian duct）——未能正常退化，导致在染色体为46,XY、外表完全男性化的个体体内，残留有子宫、宫颈和输卵管等女性生殖器官结构。这种“隐匿”的异常使得患者最常因儿童期的非特异性症状，如隐睾症（cryptorchidism）或腹股沟疝，而被偶然发现，给及时、准确的诊断带来了巨大挑战。

更严峻的是，PMDS并非一个单纯的解剖学异常。它直接威胁着男性的生育能力，并潜藏着远期恶性风险。据统计，高达约80%的PMDS男性会受到不育的困扰。同时，未降的睾丸以及残留的苗勒管组织均有发生癌变的风险，尤其是当治疗被延误时。然而，面对这一复杂疾病，目前的临床管理却缺乏清晰的共识指南，现有的医学证据大多局限于零散的病例报告或小规模病例系列，缺乏对疾病全貌的系统性梳理。这种认知与管理上的空白，使得临床医生在遇到疑似患者时往往感到无所适从，也阻碍了患者获得最佳诊疗的进程。正是为了填补这一重要空白，发表在《The Journal of Sexual Medicine》上的这篇由M. George等人完成的叙述性综述应运而生。研究团队旨在通过全面梳理现有证据，为临床医生提供一份关于PMDS的当代、综合性的知识更新，提高大家对该病的警觉性，并深入探讨其临床决策的要点，最终推动以患者为中心的高质量医疗服务的实现。

为了达成这一目标，研究人员设计并执行了一套系统性的文献检索策略。他们以“Persistent Millerian Duct Syndrome”、“PMDS”、“Infertility”等作为核心关键词，对PubMed这一主要的生物医学电子数据库进行了全面检索。随后，根据预先设定的纳入和排除标准，对检索到的文献的标题、摘要乃至全文进行了仔细筛选。为了尽可能减少遗漏，他们还手动审查了相关文章的参考文献列表，以捕捉那些可能未被初始搜索涵盖的重要研究。这种方法确保了本综述所依据的证据基础既具有代表性又相对全面。

流行病学与病理生理学基础

通过对现有文献的整合分析，本研究指出，迄今为止全球范围内文献报道的PMDS病例大约有300例，但实际患病率很可能被低估，因为许多病例可能因症状不典型或偶然发现而未被诊断。该病的根源在于胚胎期性分化的关键信号通路——抗苗勒管激素（Anti-Müllerian Hormone, AMH）信号通路——的功能障碍。在正常的男性胚胎发育过程中，睾丸支持细胞分泌的AMH会作用于苗勒管，引导其凋亡和退化。与此同时，睾丸间质细胞产生的睾酮则负责促进沃尔夫管（Wolffian duct，男性生殖道的前身）的发育。而在PMDS中，AMH的信号传递过程被打断，其原因可以是AMH本身分泌不足（约占45%的病例），也可以是靶器官对AMH不敏感（约占43%的病例）。这两种情况分别与AMH基因本身和其II型受体基因（AMHR2）的突变密切相关，这两个基因的突变共同解释了约88%的PMDS病例。

PMDS与男性不育的关联机制

综述重点剖析了PMDS导致男性不育的多重复杂机制。首要因素是隐睾症，即睾丸未能下降至阴囊，这在PMDS患者中极为常见。未降的睾丸处于相对高温的腹腔或腹股沟管内，会严重损害生精功能。其次，是伴随的生殖道解剖异常，例如附睾发育不全（epididymal aplasia）或精道畸形，这些会阻碍精子的正常成熟和运输。第三，残留的苗勒管结构（如子宫和输卵管）可能对相邻的输精管等结构产生占位效应，造成机械性梗阻。最后，在针对隐睾或疝气进行的外科手术中，若未能识别PMDS的存在，医源性损伤输精管或睾丸血管的风险会显著增加，这进一步损害了生育潜力。值得注意的是，文献中也有极少数PMDS患者实现自然生育的报道，这些案例通常与一种特殊的亚型相关，即“ transverse testicular ectopia”（双侧睾丸经同一侧腹股沟管下降）或“hernia uteri inguinalis”（子宫滑入腹股沟管），其共同特点是患者至少有一个睾丸位于阴囊内，这可能为精子产生提供了相对正常的环境。

诊断方法与临床管理策略

目前，PMDS的诊断很大程度上依赖于影像学检查（如超声、MRI）或外科手术中的偶然发现。为了确诊和评估，临床医生可采用的工具包括染色体核型分析（确认46,XY）、激素水平检测（评估睾酮和AMH水平）以及影像学检查。诊断性腹腔镜检查因其直观性，也被视为一种重要的确诊手段。关于PMDS的管理，综述强调了几个核心原则：首要目标是尽可能保留和恢复生育潜力，其次是降低睾丸和苗勒管残留物恶性变的风险。实现这些目标通常需要通过外科手术将睾丸固定于阴囊内的正常生理位置（睾丸固定术），并切除苗勒管残留组织。然而，手术时机和范围（尤其是苗勒管切除的必要性）仍存在争议，需要个体化权衡手术获益与潜在损伤风险。此外，面对自身特殊的生理状况，部分患者可能会对性别认同产生困惑，因此，提供一个包含心理医生、内分泌专家、泌尿外科医生在内的多学科团队，进行敏感、共情的沟通和支持，对于帮助患者理解病情并指导后续关怀至关重要。

结论与展望

本综述得出结论，持续性苗勒管综合征（PMDS）是一种罕见但至关重要的男性不育症病因。其导致不育的机制复杂，涉及解剖异常、内分泌失调及医源性损伤等多方面因素。成功的生育力保存依赖于临床医生高度的警惕性和早期的诊断干预。当前，提高临床医生对PMDS的认识是改善患者预后的关键所在。通过增强识别能力、优化临床管理策略并推动更深入的研究，才能最终为这类特殊患者群体提供真正以他们需求为中心的高质量医疗服务。这篇综述不仅系统性地总结了PMDS的现有知识，更指明了未来研究和临床实践需要努力的方向，对促进男性生殖健康具有重要意义。