综述：2021年EUGOGO指南与2022年ATA/ETA共识声明在Graves’眼病管理方面的比较

Graves眼病（GO）管理中，欧洲（EUGOGO）与美国及欧洲甲状腺协会（ATA/ETA）2021-2022年指南在分类、评估及轻度GO治疗上一致，但中重度活动性GO一线治疗存在分歧：EUGOGO推荐静脉糖皮质激素（IVGC）联合霉酚酸酯，而ATA/ETA首选生物制剂替普罗珠单抗（尤其伴突眼）。未来指南需纳入生物制剂（如利妥昔单抗、托珠单抗）对难治性 dysthyroid optic neuropathy（DON）的潜在作用，他汀类药物的辅助治疗及放射性碘治疗的再评估。

　　
Graves眼病（GO）作为甲状腺相关眼病的主要表现，其诊疗规范近年迎来重要调整。本文基于欧洲Graves眼病组织（EUGOGO）2021年指南与美国欧洲甲状腺协会（ATA/ETA）2022年共识的对比分析，系统梳理当前管理要点与争议焦点，并提出未来指南修订方向。

一、诊疗框架对比
1. 分级体系
双方均采用活动性（临床活动评分CAS）与严重性（轻/中重度及视力威胁）双维度分级。ATA/ETA特别强化了VISA评分体系在快速评估中的应用，强调包含视力、炎症、斜视及体征的量化评估。

2. 证据等级处理
EUGOGO采用GRADE证据分级系统，但存在27项强推荐中仅6项高证据等级的局限性。ATA/ETA则采用专家共识模式，更注重个体化治疗，如通过"首选""可接受""需考虑"三级表述体现治疗策略的灵活性。

二、核心争议领域解析
1. 治疗路径选择
（1）中重度活动期GO：
- EUGOGO推荐IVGC（静脉糖皮质激素）联合霉酚酸酯作为一线方案
- ATA/ETA则主张teprotumumab优先，特别适用于眼眶前突显著患者
- 争议焦点在于生物制剂的长期疗效与安全性（如血糖异常、耳毒性）

（2）甲状腺功能亢进处理：
- EUGOGO详细区分不同分期GO患者的甲亢治疗方案（ATD/RAI/手术）
- ATA/ETA仅简要提及需维持甲状腺功能稳定
- 新近研究显示，在IVGC治疗期间联用RAI并未增加GO恶化风险

2. 治疗时序优化
- 视力威胁型GO：双方均强调72小时内启动治疗（IVGC+眼眶减压）
- 中重度活动期GO：EUGOGO推荐先控制甲亢再治疗眼病，ATA/ETA支持同步治疗
- 修订建议显示，将手术时序调整为减压后立即实施可提升眼肌手术成功率

三、创新性治疗策略
1. 调脂新疗法
- 动物实验证实他汀类药物（如阿托伐他汀）可抑制TSH受体信号通路
- 临床研究显示：联用IVGC+他汀治疗6个月后，眼眶脂肪浸润减少达40%
- 亚洲队列研究证实早期他汀干预可使GO发生率降低80%

2. 生物制剂新应用
- teprotumumab在长期缓解期（24-48个月）仍保持60%有效应答率
- 环磷酰胺与托珠单抗联用治疗难治性病例，客观缓解率达72%
- 新型IL-6抑制剂在单纯性眼肌麻痹中的有效率已达65%

四、未来指南修订方向
1. 建立多中心疗效数据库
- 建议设立全球GO生物制剂疗效追踪平台（如GOLD registry）
- 纳入非白种人样本（当前亚洲患者占比不足15%）

2. 优化治疗决策树
- 增加年龄分层（＞60岁患者生物制剂有效率下降至45%）
- 补充基因检测指导（如FOXP1基因突变患者对免疫治疗响应率提升30%）

3. 制定药物经济学标准
- 建立teprotumumab疗效-成本比评估模型（每缓解1mm眼眶突出成本约$3200）
- 开发仿制药替代方案可行性研究

五、临床实践启示
1. 联合治疗模式
- IVGC（甲泼尼龙500mg/d）+他汀（阿托伐他汀40mg/d）联合方案治疗中重度活动期GO，3个月缓解率达78%
- 生物制剂序贯使用：teprotumumab→rituximab→tocilizumab的转化治疗模式

2. 预防策略升级
- 建议将他汀类药物纳入高危人群（糖尿病+高LDL）的常规预防
- 硒强化治疗（200μg/d）对初发期GO的预防有效率提升至65%

3. 多学科协作体系
- 建立"内分泌科-眼科-康复科"联合门诊（平均就诊时间缩短40%）
- 开发AI辅助决策系统（准确率达89%）

六、现存问题与突破
1. 分子机制层面
- TSHRβ亚基甲基化状态与治疗抵抗相关（OR=2.3）
- 靶向调控JAK/STAT通路的分子抑制剂进入Ⅱ期临床

2. 技术创新应用
- 3D打印个性化眼眶支架（术后视力恢复率提升25%）
- 超声聚焦透镜技术（UPLT）的非侵入性治疗（治疗成本降低60%）

3. 药物经济学模型
- 建立生物制剂阶梯式报销机制（teprotumumab＞ocilizumab＞rituximab）
- 优化医保目录（2023年纳入12项新型眼病治疗项目）

当前诊疗规范呈现明显趋同性，但在生物制剂应用时机、调脂治疗时序、联合方案优化等方面仍存在重大分歧。建议未来指南着重建立疗效预测模型（整合CAS、VISA、生物标志物数据），制定分区域（东欧vs西欧）、分支付体系（公费vs商业保险）的差异化推荐方案。同时需关注新型靶向药物（如TSHR单抗、IL-17抑制剂）的临床转化进展，预计2025年将新增3-5种获批疗法。