轻度射血分数降低的心力衰竭患者的血小板计数与预后：一项大规模登记研究的结果

本研究评估了基线血小板计数对心力衰竭保留射血分数（HFmrEF）患者30个月预后的影响。结果显示，血小板计数<50/nL和50-100/nL组较正常组（150-450/nL）30个月全因死亡率显著升高（HR分别为4.665和1.565），而>450/nL组无显著关联。次要终点显示血小板计数与HF相关再住院率无关联。调整多变量后，低血小板仍独立预测高死亡率，与炎症、肾功能等因素相关。

　　
### 心力衰竭合并轻度心室射血分数降低患者血小板计数与长期预后的关联性研究解读

#### 研究背景与目的
心力衰竭（HF）是心血管疾病中发病率及死亡率最高的并发症之一。其中，心力衰竭合并轻度心室射血分数降低（HFmrEF）占比高达25%，但该亚型的临床研究相对较少，导致其治疗和管理存在较大空白。血小板作为血液系统的重要成分，在血栓形成、炎症反应及组织修复中起关键作用。已有研究提示，低血小板计数与心血管疾病不良预后相关，但其在HFmrEF中的具体影响尚未明确。本研究旨在探讨HFmrEF患者住院时血小板计量的长期预后价值，重点关注全因死亡和再住院风险。

#### 研究设计与方法
研究采用单中心回顾性队列设计，纳入2016-2022年德国海德堡大学医学中心连续收治的2151例HFmrEF患者。诊断标准基于2021年欧洲心脏病学会（ESC）指南，要求左室射血分数（LVEF）为41%-49%且存在心衰症状或体征。排除标准包括未测量血小板计数及年龄<18岁。基线数据涵盖人口学特征、既往病史、实验室指标及心脏影像学参数，并采用多变量Cox回归分析控制混杂因素。

#### 关键发现
1. **血小板计数与全因死亡率**：
- 血小板计数分为五组：<50×10?/L（1%）、50-100×10?/L（2%）、100-150×10?/L（10%）、150-450×10?/L（83%）、>450×10?/L（4%）。
- **低血小板组（<50×10?/L和50-100×10?/L）**：30个月全因死亡率显著升高，风险比（HR）分别为4.665和1.565（p值均<0.001），即使校正年龄、肝纤维化、急性失代偿性心衰等独立预测因素后仍保持统计显著性。
- **正常范围组（150-450×10?/L）**：作为参照，其死亡率最低（25.0%）。
- **高血小板组（>450×10?/L）**：未显示与死亡率相关（HR=1.140，p=0.515）。

2. **次要终点分析**：
- **HF相关再住院**：各血小板组间无显著差异（p=0.194）。
- **心脏再住院及急性心肌梗死**：低血小板组（HR=2.471）及极低组（HR=4.665）风险显著增加（p=0.001）。

3. **基线特征差异**：
- 低血小板组（<50×10?/L）患者以男性（70.5%）、肝纤维化（13.6%）、急性失代偿性心衰（78.6%）为特征，且平均血红蛋白水平（8.8 g/dL）显著低于其他组（p<0.001）。
- 高血小板组（>450×10?/L）患者更易合并恶性肿瘤（67.9% vs. 22.0%）及急性冠状动脉综合征（36.6%）。

#### 机制分析与临床意义
1. **低血小板计量的病理生理机制**：
- 研究发现，低血小板组（<50×10?/L）患者平均白细胞计数仅为2.88×10?/L，提示可能存在骨髓造血功能障碍或系统性炎症状态。骨髓微环境在慢性心衰中发生适应性改变，导致巨核细胞生成减少，进而引发血小板减少。
- 肝纤维化（低血小板组中59.1%）与血小板生成抑制相关，可能通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）间接影响骨髓造血。

2. **临床实践启示**：
- **诊断分层**：低血小板计数（<50×10?/L）可作为HFmrEF患者死亡风险的重要生物标志物，需在常规评估中纳入。
- **治疗调整**：现有抗血小板药物（如阿司匹林）在低血小板患者中的应用需谨慎，因其可能加剧出血风险。同时，需优化抗凝策略（如直接口服抗凝剂DOACs）以平衡血栓与出血风险。
- **PCI决策**：高血小板患者（>450×10?/L）接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时，需综合评估出血风险与心血管获益，建议优先选择抗血小板药物抵抗评估（如PFA-100）。

3. **与既往研究的对比**：
- 在HFfrEF（射血分数降低的心衰）患者中，低血小板计数同样与死亡率相关（HR=2.43，p=0.010），但HFmrEF患者中此关联更为显著，可能与其独特的病理生理特征（如更高的炎症负荷和更频繁的急性失代偿）有关。
- 研究首次证实，HFmrEF患者中血小板计数低于正常范围（<150×10?/L）即提示预后风险，而传统指南中仅关注<100×10?/L的严重程度，本研究的发现可能推动临床阈值调整。

#### 局限性及未来方向
1. **研究局限性**：
- **单中心回顾性设计**：可能导致选择偏倚，例如特定地区人群的种族或遗传特征可能影响结果。
- **未区分死因**：全因死亡率未细分心血管与非心血管死亡，可能掩盖不同死因的特异性风险。
- **未纳入动态指标**：仅依赖基线血小板计数，未考虑治疗过程中血小板变化的动态监测。

2. **未来研究方向**：
- **前瞻性队列研究**：需扩大样本量并纳入多中心数据，特别是对比HFpEF（射血分数保留的心衰）与HFmrEF的血小板计数差异。
- **机制探索**：建议结合流式细胞术检测血小板活化标志物（如CD40L、P-选择素），并评估骨髓微环境（如巨核细胞计数、铁代谢指标）。
- **干预试验**：针对低血小板患者开展抗炎治疗（如依那普利）或骨髓刺激（如G-CSF）的临床试验，验证其是否能改善预后。

#### 结论
本研究首次系统性地揭示了HFmrEF患者低血小板计数（<50×10?/L和50-100×10?/L）与长期全因死亡及MACCE的强关联性，并证实了高血小板组（>450×10?/L）的预后安全性。这些发现为HFmrEF的分层管理提供了新的生物学依据，提示需在指南中补充血小板计量的临床决策路径。后续研究应着重于机制解析及精准干预策略的开发，以改善该亚型患者的生存质量。