透析患者全瓣膜病变伴进行性黄疸的姑息性球囊瓣膜成形术：一项多学科管理病例报告

《European Heart Journal - Case Reports》：Pan-valvular heart disease in a dialysis patient with progressive jaundice: case report

本刊推荐：面对高龄透析患者全瓣膜病变（涉及主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣生物瓣）且无法接受根治性手术的临床困境，研究团队开展多学科评估后实施姑息性三瓣膜球囊成形术。术后跨瓣压差显著改善（肺动脉瓣平均压差从36 mmHg降至25 mmHg，主动脉瓣从55 mmHg降至31 mmHg），总胆红素由25 mg/dL降至5 mg/dL，证实该技术可为终末期患者提供短期血流动力学缓解。此案例为高危多瓣膜病变患者个体化治疗提供新思路。

　　

在心脏瓣膜疾病治疗领域，多瓣膜病变（Multiple-valvular heart disease, MVD）始终是临床医师面临的重大挑战。当病变同时累及多个心脏瓣膜时，各瓣膜间的血流动力学影响相互交织，往往掩盖单个瓣膜的真实病变程度，导致评估和治疗决策异常复杂。这种情况在合并多种基础疾病的高龄患者中尤为突出——他们既无法耐受传统开胸手术，又因经济条件或解剖限制难以接受新兴的经导管介入治疗，最终陷入"无药可医"的困境。

近日发表在《European Heart Journal - Case Reports》的一篇病例报告，通过一位74岁透析患者的全瓣膜病变治疗历程，为这一临床难题提供了新的解决思路。该患者曾因感染性心内膜炎接受三尖瓣和肺动脉瓣生物瓣置换术，此次因进行性黄疸、呼吸困难入院，检查发现不仅两个生物瓣出现功能障碍，更合并了严重的原生主动脉瓣狭窄。面对这样一位高龄、透析依赖、且经历过多次手术的脆弱患者，医疗团队如何突破传统治疗框架，实施个体化治疗方案，成为本案的最大亮点。

为明确诊断，团队采用多模态评估手段。经胸超声心动图（Transthoracic Echocardiography, TTE）和经食道超声心动图（Transoesophageal Echocardiography, TOE）评估显示：三尖瓣生物瓣平均压差达9 mmHg，肺动脉瓣生物瓣平均压差36 mmHg，主动脉瓣平均压差高达55 mmHg，同时合并中度二尖瓣反流。右心导管检查进一步证实显著压力阶差和低心输出量（心脏指数仅1.54 L/min/m²）。腹部计算机断层扫描呈现肝脏不均匀强化表现，符合充血性肝病特征。

多学科团队讨论后，鉴于患者高龄、再次手术高风险及经济限制，否决了外科手术和经导管瓣中瓣（Valve-in-Valve, VIV）治疗方案，最终选择姑息性球囊瓣膜成形术作为替代方案。该技术通过导管将球囊送至狭窄瓣膜处并扩张，从而改善血流。

关键技术方法包括：采用18×40 mm Tyshak II和Nucleus球囊，按三尖瓣-肺动脉瓣-主动脉瓣的顺序分步实施经皮球囊成形术，该序列可避免左心室后负荷骤变；术后通过TTE/TOE评估血流动力学改善情况；所有操作均经多学科团队共同决策。

治疗过程与结果

球囊瓣膜成形术操作

医疗团队使用18×40 mm Tyshak II球囊进行三尖瓣成形术，同规格Nucleus球囊处理肺动脉瓣，再以Tyshak II球囊扩张主动脉瓣。操作顺序经过精心设计：首先解除三尖瓣狭窄可改善右心功能，随后处理肺动脉瓣减轻右室后负荷，最后才处理主动脉瓣以避免左心室压力骤升。

术后血流动力学改善

术后超声评估显示：三尖瓣平均压差升至14 mmHg，考虑与血流量增加有关；肺动脉瓣平均压差显著下降至25 mmHg；主动脉瓣平均压差改善至31 mmHg。尽管三尖瓣压差数值上升，但整体血流动力学获得实质性改善，患者呼吸困难症状缓解，总胆红素从25 mg/dL降至5 mg/dL，证实肝脏充血得到缓解。

后续治疗与结局

虽然团队建议后续行经导管三尖瓣/肺动脉瓣瓣中瓣手术联合经导管主动脉瓣植入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI）以巩固疗效，但患者家属因经济因素和担忧生物瓣早期衰败风险而拒绝。患者最终在接受药物治疗一个月后，因继发感染死亡。

讨论与启示

本案例揭示了多瓣膜病变管理的多重挑战。首先，不同瓣膜病变之间存在相互影响：三尖瓣狭窄导致的低血流状态可能低估肺动脉瓣压差，而肺动脉狭窄通过减少左室前负荷又可能掩盖主动脉瓣真实狭窄程度。这种血流动力学耦合现象要求医师必须进行全面评估。

其次，该病例创新性地展示了球囊成形术在高危多瓣膜病变患者中的姑息治疗价值。与传统认知不同，即使对于生物瓣失效患者，球囊成形仍能带来短期血流动力学获益。操作顺序的优化（三尖瓣-肺动脉瓣-主动脉瓣）有效规避了"自杀左心室"风险，体现了团队对病理生理机制的深刻理解。

第三，病例反映了终末期患者治疗的现实困境。虽然经导管瓣中瓣技术理论上可提供更持久解决方案，但NOTION试验显示TAVI术后10年瓣膜失败率达9.7%，瓣中瓣国际注册研究（Valve-in-Value International Database, VIVID）中三尖瓣瓣中瓣术后3年再干预率高达10%，这些数据加上经济因素，往往使患者家庭选择更保守的方案。

最后，该案例强调了多学科团队（Multidisciplinary team, MDT）在复杂心脏病管理中的核心地位。从诊断评估、治疗方案制定到介入操作实施，心脏内科、影像学、介入治疗专家等多方协作确保了治疗决策的科学性和个体化。

结论

本例透析依赖的全瓣膜病变患者管理经验表明，当传统手术和经导管瓣膜置换不可行时，循序渐进的球囊瓣膜成形术可作为有效的桥接或姑息治疗手段。其价值不仅体现在短期症状缓解，更为高危患者后续治疗创造了时间窗口。该案例为临床医师处理类似复杂病例提供了重要参考，突显了个体化医疗和多学科协作在现代心脏瓣膜病管理中的关键作用。