肾移植与勃起功能障碍风险：晚期慢性肾脏病患者预后的真实世界研究

《The Journal of Sexual Medicine》：(237) Risk of Post-transplant Erectile Dysfunction in Patients With Advanced-Stage Chronic Kidney Disease

本研究针对晚期CKD/ESRD男性患者，探讨肾移植(KT)与勃起功能障碍(ED)风险的关联。通过TriNetX平台大数据分析发现，与仅接受透析的患者相比，肾移植患者的新发ED诊断或首次PDE5i处方风险显著更高(RR 2.70, HR 1.96)，提示KT后医疗关注度提升可能更早发现ED问题，为改善移植患者生活质量提供新视角。

　　

对于深受慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）困扰的男性患者而言，除了要应对肾功能衰竭本身带来的挑战，勃起功能障碍（Erectile Dysfunction, ED）也是一个常见且严重影响生活质量的并发症。当疾病进展至晚期或终末期肾病（End-Stage Renal Disease, ESRD），需要依赖肾脏替代治疗（Renal Replacement Therapy, RRT）如血液透析（Hemodialysis, HD）时，ED的患病率更是显著升高。肾移植（Kidney Transplant, KT）被认为是治疗ESRD的最佳方法，能够改善患者的生存率和多项生理功能。然而，一个有趣的临床问题随之产生：在成功进行肾移植后，男性的勃起功能是会随之改善，还是可能因为其他因素而面临新的挑战？传统的观点可能倾向于认为，随着整体健康状况的恢复，性功能也应有所好转。但现实情况可能更为复杂。移植后患者需要长期服用免疫抑制剂，其本身可能对血管和神经功能产生影响；同时，移植后的医疗随访更为密切，一些此前被忽视的健康问题（如ED）可能更易被诊断出来。这种诊断率的升高，究竟反映了ED真实发生率的增加，还是医疗监测强度差异带来的“表象”？这个问题对于全面评估肾移植的获益、以及制定移植后患者的综合健康管理策略至关重要。

为了回答这个重要问题，发表在《The Journal of Sexual Medicine》上的一项研究进行了深入探讨。研究团队开展了一项大规模回顾性队列研究，旨在比较接受肾移植与继续接受透析治疗的晚期CKD男性患者中新诊断ED的风险差异。

研究人员开展本研究主要应用了几个关键技术方法：首先，研究利用了TriNetX平台这一全球协作临床研究平台提供的去标识化电子健康记录进行回顾性队列分析。其次，研究纳入了年龄≥18岁、患有严重CKD或ESRD并正在接受HD治疗的男性患者，将接受KT的患者与未接受移植的患者进行比较。第三，研究采用倾向评分匹配（Propensity Score Matching）这一重要的统计学方法来平衡移植组和非移植组在人口统计学特征和共病方面的差异，以减少混杂偏倚，使两组更具可比性。研究的首要结局指标是索引事件（开始透析或接受移植）后新诊断为ED或首次开具磷酸二酯酶5抑制剂（Phosphodiesterase Type 5 Inhibitor, PDE5i）处方的发生率。

研究结果

患者队列特征

本研究最终纳入了257,183名患者，其中33,177人接受了肾移植（KT组），224,006人未接受移植（非移植组）。在进行倾向评分匹配之前，两组患者在年龄、种族、 ethnicity 以及多种并发症（如高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、心力衰竭、外周血管疾病、抑郁症等）的患病率上存在显著差异（所有p < 0.001），这表明接受移植的患者本身可能具有不同的基线特征。经过倾向评分匹配后，研究获得了两个可比性更好的队列：KT组30,371人，非移植组31,625人。匹配后，两组在包括年龄（均值约38.1岁）、种族构成以及上述所有并发症在内的基线特征上均无显著差异（所有p > 0.05），为后续的风险比较奠定了可靠的基础。

ED风险比较

在匹配前的分析中，KT组的ED发生率（9.8%）远高于非移植组（2.6%），风险比（Risk Ratio, RR）为3.82（95% CI: 3.67-3.99），风险比（Hazard Ratio, HR）为2.48（95% CI: 2.38-2.60），均具有统计学意义（p ≤ 0.011）。KT组的无ED生存概率（Disease-Free Survival Probability）为71.98%，而非移植组为86.85%。更重要的是，在进行了倾向评分匹配、平衡了潜在混杂因素后，KT组与较高的ED风险之间的关联依然稳健且显著。匹配后分析显示，KT组的ED发生率为9.9%，而非移植组为3.7%。对应的RR为2.70（95% CI: 2.52-2.88），HR为1.96（95% CI: 1.83-2.10）。KT组的无ED生存概率为71.29%，非移植组为86.87%。值得注意的是，KT组的平均随访时间（1,460天）长于非移植组（942天），这提示更长的观察期可能也是发现更多ED事件的因素之一。

研究结论与讨论

本研究得出的核心结论是：在依赖血液透析的晚期CKD男性患者中，接受肾移植与随后新诊断ED或首次使用PDE5i的风险显著增加相关。即使在调整了人口统计学和多种合并症后，这种关联仍然存在。

对于这一看似有悖于“移植改善整体健康”直觉的发现，研究者提供了几种可能的解释。最重要的解释可能并非移植本身直接导致ED恶化，而是反映了移植后医疗环境的变化。肾移植受者需要接受长期、密切的专科随访，医疗保健的接触频率和深度远高于通常的透析患者。在这种高度关注生活质量的医疗背景下，此前被忽视或未主动报告的ED问题更有可能被医护人员询问、筛查和诊断。同时，移植后患者整体健康状况改善，可能更有意愿和机会关注并寻求解决性功能方面的问题。此外，移植后必需的免疫抑制治疗方案，特别是钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司、环孢素）和哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂等，其潜在的血管和内皮功能副作用，也可能是导致ED风险增加的真实生物学因素之一。

研究者也坦诚地指出了本研究的局限性。首先，研究依赖于电子健康记录中的诊断代码和处方数据，可能存在编码错误或遗漏。其次，回顾性观察性研究的设计无法完全排除所有未测量的混杂因素。第三，研究无法评估ED的主观严重程度或患者报告的功能结局。最后，更长的随访时间可能使KT组有更多机会被诊断出ED。

尽管存在这些局限性，本研究的意义是深远的。它挑战了“移植必然改善所有方面生活质量”的简单假设，强调了对移植受者进行长期、全面健康管理的重要性，其中就包括性健康。研究结果提示，临床医生应对肾移植后的男性患者进行主动的ED筛查和评估，并及时提供适当的干预措施，如PDE5i，这有助于全面提升移植后的生活质量。该研究也为未来更深入的前瞻性研究奠定了基础，以明确移植后ED发生的具体机制、风险因素以及最有效的管理策略。

总之，这项大规模真实世界研究表明，肾移植后男性患者被诊断为ED的风险更高。这一发现更可能揭示了移植后医疗系统对生活质量问题（如性健康）关注度的提升，而非单纯表明移植会直接导致更严重的ED。它呼吁医疗界在追求移植手术成功和患者长期存活的同时，也应高度重视并积极管理移植受者的性功能健康，从而真正实现患者生活质量的全面提升。