磷脂酰丝氨酸（PS）评分：一种指导精索静脉曲张男性临床决策的新型精子功能标志物

《The Journal of Sexual Medicine》：(057) Phosphatidylserine: A Sperm Marker to Guide Clinical Decision Making in Men with Varicocele

本研究针对精索静脉曲张（Varicocele）男性生育力评估中常规精液分析（semen analysis）的局限性，探讨了精子膜磷脂酰丝氨酸（PS）暴露水平（PS Score）作为功能性生物标志物的临床价值。通过流式细胞术（flow cytometry）分析发现，显微外科精索静脉曲张修复术（VR）后91%的患者PS评分显著升高（p<0.01），且评分正常者（≥78%）自然妊娠率更高。结果表明，PS评分可有效评估精子受精能力，为VR手术适应症选择和预后预测提供了新依据。

　　

精索静脉曲张（Varicocele）是男性不育领域中一个常见却又充满争议的话题。大约15%的普通男性患有精索静脉曲张，而在不育男性中，这一比例则更高。这种阴囊内精索蔓状静脉丛的异常扩张，长期以来被认为会通过影响睾丸的微环境而损害精子发生，导致精子数量减少、活力下降和形态异常。因此，对于伴有精索静脉曲张的不育男性，外科手术干预——精索静脉曲张修复术（Varicocele Repair, VR）——成为一种常见的治疗选择，旨在改善精液参数，进而提高自然妊娠或辅助生殖技术的成功率。

然而，临床决策并非总是清晰明了。一个关键的困境在于，大约12%的不育伴精索静脉曲张男性，其常规精液分析结果完全正常。这就引出了一个根本性问题：对于这些患者，手术是否有益？另一方面，即使在精液参数异常的患者中，虽然约65%的人术后精液参数会改善，但这种改善是否能可靠地转化为生育能力的提升，即“精子质量”是否真正提高，目前的研究结论并不一致。这种不确定性使得医生和患者在决定是否进行手术时面临挑战。传统的精液分析主要关注精子的“数量”和“运动能力”，但很大程度上忽略了精子最核心的功能——受精能力。因此，临床迫切需要能够更直接反映精子功能、评估其受精潜能的生物标志物，以补充常规精液分析的不足，从而更精准地指导治疗。

近年来，精子细胞生物学研究揭示，磷脂酰丝氨酸（Phosphatidylserine, PS）在精子受精过程中扮演着至关重要的角色。在正常生理状态下，PS主要分布于精子细胞膜的内层。在精子获能和顶体反应（Acrosome Reaction）过程中，PS会外翻至细胞膜外层，这一暴露过程对于精子与卵子透明带结合以及后续的精卵融合（Sperm-Egg Fusion）是必不可少的。因此，活精子表面PS的暴露水平，不仅是一个关键的生理事件，也可能成为衡量精子受精能力的一个潜在功能性生物标志物。

正是在这一背景下，由 A. Reddy, C. George, B. Poudel, L. Dobson, C. Tanrikut, D. Manka, R. Smith, P. Kavoussi, J. Lysiak 等研究人员开展了一项旨在探索PS评分（PS Score，即精液中PS阳性活精子的百分比）在精索静脉曲张男性临床管理中的应用价值的研究，其成果发表在《The Journal of Sexual Medicine》上。该研究试图回答两个核心问题：第一，精索静脉曲张修复手术（VR）能否改善患者的PS评分？第二，PS评分是否能帮助预测妊娠结局？

为了回答这些问题，研究人员设计了一项观察性研究。他们收集了因生育评估就诊并被发现有可触及精索静脉曲张、并寻求VR的男性的精液样本（n=135）。所有样本均通过流式细胞术（Flow Cytometry）进行检测，以获取PS评分。其中，一个亚组（n=35）的患者在接受显微外科精索静脉曲张修复术（Microsurgical VR）前和术后3个月分别提供了精液样本，用于比较PS评分的变化。此外，研究还追踪了部分患者的妊娠结局。在数据分析方面，由于数据可能不符合正态分布，研究人员采用了非参数统计方法曼-惠特尼U检验（Mann-Whitney U test）来比较手术前后PS评分的分布差异，以确保结果的稳健性。

研究结果

1. 精索静脉曲张修复术（VR）显著提高PS评分

对35名接受显微外科VR手术的患者进行术前术后配对分析发现，高达91%的患者在术后3个月时PS评分呈现上升趋势。统计分析显示，术后PS评分的中位数水平较术前基线水平有统计学意义的显著升高（p < 0.01）。这一结果强烈提示，VR手术能够有效改善精子的功能状态，具体表现为PS外翻能力的增强。值得注意的是，与PS评分的显著改善形成对比的是，手术后患者的精子总活动数（Total Motile Sperm Count）并未观察到显著增加（p=0.45）。这一发现凸显了PS评分作为功能性生物标志物的独特价值：它能够捕捉到传统精液分析（如精子计数和活力）所无法反映的精子内在质量的改善。

2. PS评分与妊娠结局密切相关

研究对妊娠结局的追踪分析进一步证实了PS评分的临床预测价值。在VR术后患者中，有6名患者的PS评分在手术后提升至正常水平（定义为≥78%），这6对夫妇均在术后12个月内成功实现了自然妊娠（Unassisted Pregnancy）。这一关联性强烈暗示，将PS评分恢复至正常阈值可能是实现自然妊娠的一个重要条件。

另一方面，研究也观察了一个对照组：47名患有精索静脉曲张但选择不进行手术的患者。在对其中34人进行随访后，发现共有12人实现了自然妊娠。深入分析显示，这12名成功自然妊娠的患者，其PS评分均不低于78%。此外，另有2名患者通过辅助生殖技术（Assisted Reproductive Techniques, ART）实现了妊娠，但他们的PS评分相对较低，分别为66%和49%。这一结果从另一个角度支持了PS评分作为预测指标的作用：较高的PS评分（≥78%）与自然妊娠的可能性高度相关，而较低的PS评分可能意味着更需要依赖ART技术来克服受精障碍。

结论与意义

本研究的结果表明，磷脂酰丝氨酸（PS）暴露水平，即PS评分，是一个具有重要临床应用前景的精子功能生物标志物。首先，研究证实了显微外科精索静脉曲张修复术能够有效提升大多数患者的PS评分，改善了精子的受精潜能。其次，更重要的是，PS评分与妊娠结局，特别是自然妊娠，显示出强烈的关联性。PS评分正常（≥78%）的患者，无论是否接受手术，其自然妊娠的成功率都更高。

这项研究的发现为解决当前精索静脉曲张合并不育的临床决策困境提供了新的思路。将PS评分与常规精液分析结合使用，可以为临床医生提供更全面的信息：对于精液参数正常但PS评分低下的患者，VR手术可能通过改善精子功能而带来获益；对于精液参数异常的患者，PS评分有助于甄别那些更可能从手术中获益（即精子功能得到实质性改善）的个体。因此，PS评分有望成为一个辅助工具，帮助医生和患者做出更明智、更个体化的治疗选择，避免不必要的手术或延误有效的干预。

当然，本研究作为一项观察性研究，其结论仍需更大规模、前瞻性的随机对照试验来进一步验证。未来研究还需要明确PS评分的最佳临界值，并探索其在其他原因导致的男性不育中的应用价值。但毋庸置疑，这项研究将精子生物学的基础知识与临床实践需求紧密结合，为男性生育力评估开辟了一条通往功能检测的新途径，标志着我们在理解并优化男性生育力方面迈出了重要一步。