坦桑尼亚全民健康保险法中残疾包容性卫生的实施差距评估：从立法承诺到现实挑战

《Discover Public Health》：Assessing the implementation gap of disability inclusive health in Tanzania’s universal health insurance act

本文针对坦桑尼亚《全民健康保险(UHI)法案(2023)》实施后残疾人群仍面临的健康服务获取障碍，深入分析了政策理想与现实之间的差距。研究指出，仅靠财政覆盖无法实现真正的残疾包容性卫生，必须系统解决服务包设计、可及性障碍、数据收集、医务人员培训及残疾人组织(DPOs)参与等多维问题。该研究为低收入国家将残疾包容性操作化融入全民健康覆盖(UHC)进程提供了关键见解。

　　

在坦桑尼亚，随着《全民健康保险(UHI)法案(2023)》于2024年8月16日正式生效，空气中弥漫着希望与期待。这项由萨米亚·苏卢胡·哈桑总统政府倡导的政策，被视为通往健康公平的里程碑，它通过强制所有坦桑尼亚公民和外籍居民参加健康保险，向实现全民健康覆盖(UHC)迈出了决定性的一步。对于数百万在贫困、残疾和边缘化的视角下艰难获取医疗服务的民众而言，UHI法案不仅仅是一项政策改革，更是一条潜在的生命线。

法案的关键之处在于，政府承诺为“贫困和脆弱人群”补贴保费，而残疾人(PWDs)正是这一群体的核心组成部分。这似乎表明坦桑尼亚在推进残疾人权利方面做出了坚定承诺，与其2010年《残疾人法案》以及联合国《残疾人权利公约》(CRPD)等国际义务保持了一致。然而，尽管法案雄心勃勃，一个严峻的现实依然存在：对于残疾人来说，政策与实践之间的鸿沟依然宽阔。法律的授权本身无法消除数十年来的结构性排斥，健康保险的覆盖也无法在物理环境、社会观念和系统性障碍依然存在的情况下保证真正的可及性。没有刻意包容的实施，该法案有可能沦为一种抱负的象征，而非实现转变的工具。

这项发表在《Discover Public Health》上的前瞻性观点文章，旨在批判性地分析这一实施差距。研究认为，要在坦桑尼亚实现残疾包容性卫生，需要的远不止是财政覆盖，它要求一个协调的、多维度的战略，以 dismantle 那些长期使残疾人在医疗保健中被边缘化的不平等现象。

为开展此项研究，作者主要基于对坦桑尼亚国家政策文件（如UHI法案、残疾人法案）、国际框架（如CRPD）以及现有文献（包括世界银行、世界卫生组织(WHO)的报告和本土研究）的深入分析。研究采用了政策分析框架，重点评估了立法意图与潜在实施挑战之间的脱节。通过梳理现有证据和最佳实践，作者识别出影响残疾包容性卫生实现的关键领域，并提出了相应的操作化建议。

2 The promises and perils: UHI and persons with disabilities

本节分析了UHI法案为残疾人带来的希望与潜在风险。尽管法案标志着对残疾人权利的认可，并有可能减轻其健康相关贫困负担，但作者指出，法律授权本身不足以克服根深蒂固的排斥现象。研究的结论是，法案的有效性取决于其能否解决超越财务覆盖的系统性、结构性和社会性障碍。

2.1 Essential services for PWDs are not guaranteed in current benefit

本部分强调，仅补贴保费不足以确保残疾人的健康权益。当前保险福利包往往排除了许多残疾特异性服务，如康复治疗、辅助技术、言语治疗和长期照护。这些服务对残疾人的功能维持和生活质量至关重要。研究指出，缺乏包容性福利包设计将导致残疾人即使参保仍处于不利地位。结论是，必须通过咨询残疾人及其组织(DPOs)，设计明确涵盖这些基本服务的福利包，并考虑残疾妇女、儿童和农村居民等群体的交叉性需求。

2.2 Accessibility barriers extend beyond physical infrastructure

研究指出，可及性障碍远不止于物理基础设施（如坡道、无障碍厕所）。真正的可及性还需涵盖沟通（如为听障人士提供手语翻译）、信息（如盲文、大字版材料）以及医疗服务提供者的态度。作者通过假设案例（如听障产妇缺乏沟通支持、盲人无法阅读处方）说明了这些障碍的严重性。结论是，UHI的实施必须投资于全面的可及性审计，并升级“人文环境”，包括提供沟通辅助工具和对所有工作人员进行培训。

2.3 Lack of disability-disaggregated data obscures true health needs

本节探讨了数据可见性的重要性。目前，坦桑尼亚未能在国家调查、健康管理信息系统(HMIS)或UHI注册过程中系统性地按残疾状况分类收集数据（例如使用华盛顿小组短套装问题(WG-SS)）。这使得残疾人在卫生系统中的真实需求和遭遇的不平等被掩盖。研究结论认为，缺乏分类数据是一种系统性忽视，整合此类数据对于监测影响、识别差距和指导资源分配至关重要。

2.4 Health workers are not adequately trained in disability-inclusive care

作者指出，坦桑尼亚卫生工作者不仅面临人力短缺，更普遍缺乏残疾包容性照护的正式培训。这导致他们可能不知如何与非言语儿童沟通、如何尊重地为行动受限者进行体检，甚至可能产生污名化行为，从而影响服务质量。研究强调，迫切需要将残疾意识、人权教育和实用沟通技能纳入卫生专业人员的职前和在职培训体系，以培养更具人性化、以患者为中心的包容性 workforce。

2.5 Disabled People's Organizations(DPOs) are often excluded from policymaking

本节强调了残疾人组织(DPOs)参与决策的不可或缺性。残疾人自身是其生活经验专家，但相关政策制定往往缺乏他们的实质性参与。研究指出，像SHIVYAWATA、YoWDO这样的组织拥有宝贵的社区知识和倡导经验。结论是，UHI实施过程必须打破传统模式，通过建立制度化角色、提供资金支持，确保DPOs在福利包设计、监督委员会和社区宣传等各个环节成为真正的共同创造者和合作伙伴，践行“没有我们的参与，不要为我们做决定”的原则。

3 The path forward: operationalizing disability inclusion in UHI

基于前述分析，本研究提出了将残疾包容性操作化融入UHI的具体路径。结论部分强调，要将UHI法案的承诺转化为残疾人切实、公平的健康结果，需要采取刻意、协调、多维的方法。这包括：完善UHI法规和福利包，使其明确包含残疾特异性服务；投资于涵盖物理、信息和沟通层面的全面可及性升级；授权对所有卫生工作者进行残疾包容性培训；加强按残疾分类的数据系统，使不平等现象可见且可操作；以及与残疾人组织(DPOs)建立有意义的伙伴关系，并利用社区健康工作者(CHWs)等基于社区的包容性卫生方法。最终目标是确保所有公民，包括残疾人，都能真正获得、利用并受益于所需的优质医疗保健，在坦桑尼亚通往更健康、更公平未来的旅程中不让任何人掉队。

综上所述，这项研究深刻揭示了坦桑尼亚UHI法案在残疾包容性方面面临的实施挑战，并提出了系统性的解决方案。其重要意义在于，它为坦桑尼亚乃至其他面临类似挑战的低收入和中等收入国家(LMICs)提供了将残疾包容性切实融入全民健康覆盖(UHC)进程的关键见解和操作化框架。研究强调，真正的健康公平要求超越单纯的保险覆盖，转向一个积极识别并消除阻碍残疾人充分参与卫生系统所有障碍的全面战略。这不仅关乎政策执行，更关乎社会正义和基本人权的实现。