基于理论域框架的英格兰全科诊所药师房颤处方实践探索：质性研究揭示角色认知与障碍

《International Journal of Clinical Pharmacy》：Exploring pharmacist prescribing practices in general practices for atrial fibrillation in England: a qualitative study using the theoretical domains framework

本研究聚焦英格兰全科诊所中药师在房颤（AF）抗凝治疗中的处方实践困境。通过理论域框架（TDF）指导的质性访谈，发现药师面临角色边界模糊、患者记录访问受限及培训不足等核心障碍，并提出通过持续专业发展（CPD）和决策支持工具优化处方效能。研究为提升药师主导的AF多学科管理提供了理论依据与实践策略。

　　

在人口老龄化加剧的背景下，房颤（Atrial Fibrillation, AF）作为最常见的心律失常疾病，全球患者数已高达约3300万，其导致的卒中风险及死亡率攀升已成为公共卫生重点。尽管口服抗凝药（Oral Anticoagulation, OAC）尤其是直接口服抗凝药（Direct Oral Ant anticoagulants, DOACs）被英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）推荐为卒中预防的一线方案，但现实中约三分之一符合条件的AF患者仍未接受规范抗凝治疗。这一矛盾凸显了基层医疗中AF管理的缺口，而药师角色的拓展正被视为破题关键。

近年来，英国通过初级保健网络（Primary Care Networks, PCNs）大力推动药师融入全科诊所，截至2024年6月，英格兰PCN中药师数量已从2020年的609人激增至5324人。药师职能从传统的配药转向独立处方、药物优化和长期疾病管理，尤其在AF这类需精细用药监测的领域被寄予厚望。然而，药师在AF处方实践中的真实体验、角色认知及系统性障碍仍缺乏深入探索。为此，哈德斯菲尔德大学药学院的Raman Sharma团队在《International Journal of Clinical Pharmacy》发表论文，通过理论域框架（Theoretical Domains Framework, TDF）这一行为科学工具，对英格兰全科诊所的独立处方药师展开质性研究，揭示其AF管理中的挑战与应对策略。

研究方法概要

研究采用TDF指导的半结构化访谈，对20名英格兰全科诊所的独立处方药师（9男11女，年龄25-52岁）进行深度访谈。访谈内容围绕AF处方实践中的14项TDF行为影响因素（如知识、技能、社会影响、环境资源等）展开，采用框架分析法进行编码，并通过双人独立编码与共识讨论确保信效度。样本量以主题饱和为原则，最终形成四大核心主题。

研究结果分析

主题一：处方信心与经验差异

药师的处方信心与其AF管理经验紧密相关。资深药师（如16-20年经验者）在DOACs initiation（启动）和剂量调整中表现自信，而经验较浅者（1-5年）则依赖临床指南和同事支持。例如，一名药师坦言：“复杂多病共存患者中启动DOACs时，我会优先咨询GP（全科医生）”。这种差异映射至TDF中的“信念能力（Beliefs about Capabilities）”与“技能（Skills）”域，凸显经验积累对临床决策的关键作用。

主题二：角色认知的多元性与模糊性

药师对自身角色的认知呈现两极化：一部分人视自身为AF药物管理的核心，主导抗凝方案优化与长期随访；另一部分则定位于多学科团队（Multidisciplinary Team, MDT）的辅助角色。角色边界模糊尤其体现在高风险决策（如DOACs initiation）中，部分药师因权责不清而倾向于将决策权移交GP。此外，患者对药师处方权的信任度不足也加剧角色挑战，有药师提到：“患者常要求GP二次确认我的处方建议”。这对应TDF中“社会/专业角色与认同（Social/Professional Role and Identity）”域的冲突。

主题三：处方效能的多维障碍

1. 1.
   信息碎片化：药师普遍抱怨无法全面获取医院检查结果（如肾功能动态监测数据），导致处方决策基于不完整信息。
2. 2.
   培训缺口：AF专项培训不足使部分药师对出血风险管理等关键技能缺乏信心。
3. 3.
   工作负荷：高强度门诊压力下，药师难以对AF患者进行系统随访，一名参与者指出：“行政任务挤压了抗凝复查时间”。这些障碍集中体现了TDF中“环境背景与资源（Environmental Context and Resources）”域的制约。

主题四：优化处方的应对策略

为克服上述挑战，药师积极采取三类策略：

1. 1.
   持续专业发展（CPD）：通过抗凝专题研讨会更新知识，如一名药师提到“近期培训让我更系统化评估肾功能趋势与出血风险”。
2. 2.
   决策支持工具依赖：广泛使用NICE指南与电子健康记录（EHR）内嵌的抗凝核查表，减少操作疏漏。
3. 3.
   同行协作：通过案例讨论与专业网络（如PCN内药师群组）弥补经验差距，强化集体决策安全性。

结论与意义

本研究通过TDF框架系统剖析了药师在AF管理中的行为影响因素，指出角色定义模糊、信息壁垒及培训不足是制约处方效能的核心症结。结果呼吁政策层面需明确药师在MDT中的权责边界，并优化医疗数据共享机制。实践层面，应开发AF专项培训模块与智能决策支持系统，同时通过同行督导机制提升药师信心。该研究为构建药师主导的AF精准防控路径提供了理论基石，对全球基层医疗中药师角色的深化整合具有重要借鉴价值。