综述：医院环境中困难患者行为的叙事回顾

《Journal of General Internal Medicine》：Difficult Patient Behaviors in the Hospital Setting: A Narrative Review

本综述系统探讨了住院医疗环境中困难患者行为（如分裂行为、边界突破、行为外化等）的临床表现及管理策略。文章强调医患互动中反移情(countertransference)反应的重要性，并提出通过团队协作、界限设定等标准化干预改善患者结局并减轻医护压力。推荐临床医师通过识别行为背后的心理需求（如控制感缺失、焦虑缓解）实施个体化管理。

　　

在医院环境中，困难患者行为是影响医疗服务质量的重要挑战。这类行为不仅可能加剧患者的不良结局，还会引发医疗团队的反移情(countertransference)反应，进而影响临床决策。尽管现有研究多集中于门诊或精神科住院场景，但普通内科病房中约25%的患者存在被医师感知的困难行为，凸显了系统性管理策略的必要性。

医师角色与反移情

医患互动中，医师需意识到社会文化背景对行为判断的潜在影响。例如，临床偏见可能导致特定种族患者的行为被过度解读为"攻击性"。研究显示，医师自身是困难遭遇的主要预测因子，这提示通过提升应对能力可改善互动质量。反移情作为医师对患者的整体情绪反应，既包含积极或中性情绪，也可能表现为挫折感或愤怒，需通过自我反思避免其对诊疗的干扰。

常见行为模式及其管理

分裂(splitting)是患者将医疗团队划分为"全好"或"全坏"的防御机制，常通过索取特殊待遇（如调整给药时间）引发团队内部分歧。应对策略包括多学科团队会议、联合查房及制定统一应对方案，以消除分裂滋生的土壤。

边界突破(boundary crossing)涉及医患专业界限的模糊，如过度自我披露或身体接触。需区分治疗性边界突破与有害的边界侵犯(boundary violation)，建议通过同行督导确认行为适当性，并以"本次诊疗应以您为中心"等表述维持专业距离。

行为外化(acting out)涵盖言语或身体攻击，多源于患者对失控感的应对。de-escalation技巧包括保持开放姿态、降低语速，必要时暂停互动并寻求安保支持。行为契约(care contract)可明确预期行为，但需避免惩罚性条款，重点在于建立安全联盟。

症状伪造包括寻求外部收益的伪病(malingering)与满足病患角色的做作性障碍(factitious disorder)。在排除器质性疾病后，可采用"未发现医学病因"的间接对质策略，并通过治疗性出院(therapeutic discharge)终止不必要的诊疗。对于出院前自伤行为升级者，需加强监护措施。

治疗回避(avoidance)表现为拒绝参与康复训练或医患沟通，可能源于低健康素养或未识别的谵妄(delirium)。干预措施包括使用开放式提问、提供个性化健康教育，并筛查潜在神经精神障碍（如紧张症catatonia）。

虚假顺从(false compliance)指患者口头承诺却未执行治疗方案，常与药物副作用或疾病获益(secondary gain)相关。采用容许性提问（如"您每周漏服几次？"）可降低患者坦白压力，从而探索替代方案。

依赖性行为(dependence)体现为过度寻求 reassurance或推诿决策权。医师可通过提供有限选择增强患者自主性，同时以温暖支持的态度设定接诊时长等界限，避免陷入消耗性关系。

结论

困难患者行为本质是应对医疗压力的心理适应策略。通过识别行为背后的控制需求或情感诉求，结合反移情管理及界限设定，可构建更具疗效的医患联盟。未来需发展住院医疗场景的标准化行为干预框架，以同步优化患者结局与医护职业福祉。