意大利老年整合式社区医疗照护模式的演进与改革路径分析

《Aging Clinical and Experimental Research》：The evolution toward integrated community health care for older people in Italy

为应对人口老龄化和慢性病共病带来的挑战，研究人员基于意大利《部长法令77/2022》框架，开展了针对老年整合式社区医疗照护模式的系统性研究。该研究通过建立以社区之家为核心的多学科协作体系，采用初级照护衰弱指数(PC-FI)进行人群分层，结合远程医疗技术，构建了包含可及性、公平性等维度的评估指标体系，为优化老年复杂健康问题的管理提供了标准化实施路径。

　　

随着全球人口老龄化进程加速，如何构建适应老年群体健康需求的医疗服务体系成为重大公共卫生议题。意大利作为欧洲老龄化程度最高的国家之一，预计到2045年65岁以上人口将占总人口三分之一以上。这种人口结构转变伴随着慢性退行性疾病和综合征的显著累积，导致多病共存（multimorbidity）现象普遍化。传统以急性病管理和单病种为导向的医疗体系，往往导致老年人非计划性急诊就诊和住院等不合理医疗资源使用。更严峻的是，多病共存常与社会经济劣势和低教育水平形成恶性循环，使得弱势群体更早面临慢性病累积风险。

在这一背景下，意大利通过《国家复苏和韧性计划》（PNRR）第六使命启动了医疗体系改革，并以2022年5月23日发布的《部长法令77号》（DM 77/2022）为法律框架，首次为社区医疗建立了与医院护理同等的国家标准。这项改革的核心在于将医疗重心从医院转向社区，通过建立健康管区和社区之家（Case della Comunità），促进医院、全科医生和社会服务之间的整合。布雷西亚大学等机构的研究团队在《Aging Clinical and Experimental Research》发表论文，深入分析了这一改革对老年照护模式的重塑意义。

研究团队采用政策文献分析、流行病学数据整合和临床路径设计相结合的方法。关键方法包括：利用初级照护衰弱指数（PC-FI）对60岁以上人群进行衰弱分层；基于INTERMED for the Elderly (IM-E)工具评估医疗复杂性；设计社区之家的多学科协作流程；建立包含可及性、公平性、适当性等维度的评估指标体系；整合远程医疗和电子健康记录系统。研究样本基于布雷西亚地区ASST Spedali Civili管理的四个健康管区，覆盖人口超过50万，其中75岁以上老人占12%。

社区之家的组织架构

社区之家被设计为综合多学科组织模式，每个4-5万居民区域设有一个枢纽社区之家，全科医生和儿科医生运营的辐射点确保服务可及性。这些机构成为老年照护的理想场所，通过就近提供服务减少就医障碍，加强慢性病监测，早期发现功能限制，并促进全科医生、护士、社会工作者和专科医生的协同合作。

衰弱与复杂性的评估方法

研究强调使用经过验证的PC-FI进行人群分层的重要性。意大利数据显示，60岁以上人群中有35.5%存在轻度衰弱，14.4%中度衰弱，6.5%重度衰弱。布雷西亚省的重度衰弱患病率约为8%，相当于约9600名老年人。然而，衰弱本身不足以完全捕捉医疗复杂性，后者还涉及社会心理因素和医疗协调难度。INTERMED访谈法等工具通过生物、心理、社会和治疗四个维度，沿过去、现在和未来时间轴进行评估，能更全面识别需要跨学科照护的复杂患者。

老年医学专家的核心作用

在社区之家模式下，老年医学专家不仅负责衰弱老年人的多维评估和管理，还在老年综合征（如行动障碍、跌倒、失禁等）的识别干预中发挥关键作用。他们通过系统药物审查、治疗协调和适当减药（deprescribing），确保医疗决策与老年人个体需求和优先事项保持一致。此外，老年医学专家还主导功能维护、康复支持和跨专业协作，特别是在个性化照护计划（PAI）制定中提供专业指导。

远程医疗的整合应用

DM 77/2022明确将远程医疗作为社区医疗服务的基本组成部分，包括远程会诊和远程辅助等形式。数字工具的可靠性和系统互操作性至关重要，需确保诊断、评估量表、个体化照护计划和药物信息等关键数据在远程会诊中的可及性。远程医疗的使用标准包括患者/照护者资格、随访计划和响应时间等规范。

转诊标准与效果评估

研究提出了全科医生向老年医学专家转诊的具体标准：PC-FI≥0.21（表明重度衰弱）加上至少一项增加照护复杂性的条件，如高社会风险、多种慢性病共存、平衡障碍、需要药物审查等。效果评估则从多个维度展开：可及性（干预覆盖率和等待时间）、可接受性（患者报告结局指标PROMs和患者报告体验指标PREMs）、适当性（高风险人群管理情况）、公平性（不同群体参与率）和有效性（急诊就诊、非计划住院等指标变化）。

研究结论表明，DM 77推动的社区医疗改革是对人口和流行病学转变的必要响应。通过衰弱分层、多学科团队、远程医疗和系统互操作性，该模型有望实现更协调有效的老年照护。与荷兰等国的渐进式改革不同，意大利通过PNRR设定了明确的实施时间表和资源投入，为快速推进提供了条件。老年医学专家在识别和管理复杂老年患者方面扮演关键角色，既是直接照护提供者，也是全科医生的重要合作者。改革的成功将取决于能否克服方法和操作障碍，减少地区差异，确保临床专业知识、社会支持和技术创新真正惠及衰弱老年人。