经导管三尖瓣瓣环成形术治疗三尖瓣反流后的心脏重塑：一项真实世界、多中心分析

《JACC: Cardiovascular Interventions》：Cardiac Remodeling Following Transcatheter Tricuspid Valve Annuloplasty for Tricuspid Regurgitation: A Real-World, Multicenter Analysis

经导管三尖瓣环成形术（TTVA）显著降低严重三尖瓣反流（TR）患者的心脏相关死亡率，并伴随右心结构及功能改善。多中心回顾性研究纳入156例高龄高危患者，随访435天（中位数），71%患者TR严重程度降至≤2+，68%NYHA心功能分级改善至≤II级，右心房面积、右心室基底直径等指标显著减小（P<0.001）。即使TR仅从重度降至中重度，仍观察到右心室重塑（RHR）。RHR与TR反流程度降低及静脉收缩宽度减少相关（OR:1.14）。临床研究证实TTVA的长期疗效及安全性，建议早期干预和术后密切随访。

　　
该研究由德国科隆大学医院及巴德欧因豪森诊所的团队联合完成，聚焦经导管三尖瓣环成形术（TTVA）对严重三尖瓣反流（TR）患者长期疗效及心脏重塑的影响。研究纳入2019至2023年间接受TTVA治疗的两个高容量医疗中心共156例患者，随访周期中位数为435天（范围156-704天），旨在填补现有文献中关于TTVA长期预后和右心室重塑（RHR）数据的空白。

**核心发现与机制分析**
1. **瓣膜反流改善与持续时间**
71%的患者在随访中TR分级降低至2级以下（严重反流定义为3级及以上），且改善效果持续超过1年。这一数据优于2020年TRI-REPAIR研究中的2年随访结果（该研究显示34.5%的严重反流患者未达目标改善水平）。研究者推测，TTVA通过机械性缩小三尖瓣环直径（基线至随访期平均缩小9.57mm），直接减轻右心负荷，从而延缓肺动脉高压进展。

2. **右心室结构重塑特征**
研究首次明确区分了TTVA患者的右心重塑类型：
- **生理性重塑**（RHR+）：表现为右心室（RV）基底直径（中位数47.8mm降至42.6mm）、右心房（RA）面积（36.0cm2→30.4cm2）及室间隔形态的系统性改善，伴随射血分数（LVEF）提升（55.1%→57.7%）。
- **病理性重塑**（RHR-）：虽TR分级有所降低，但RV心肌纤维化程度未改善，表现为室壁厚度与应变率无显著变化。
研究进一步发现，静脉回流宽度（HCM）的改善（中位数14.7mm→7.3mm）是预测生理性重塑的关键指标（OR=1.14, 95%CI 1.03-1.30），提示TTVA通过优化流体动力学环境促进心肌适应性。

3. **临床预后的独立预测因子**
- **残余TR等级**：随访中TR≥3级（即仍存在中重度反流）的患者1年死亡率达25.9%，显著高于TR<3级组（13.2%，P=0.042）。这支持临床需在放电时严格把控TR等级（研究显示仅6.6%患者残留严重反流）。
- **功能性评估维度**：NYHA心功能分级从基线93%的III/IV级降至随访时的32.4%，且左心室舒张末径（LVEDD）增大（46.8mm→48.7mm），表明TTVA不仅改善右心功能，还能通过优化心室间耦合作用（如右室收缩负反馈对左室充盈的调节）间接提升整体循环效率。

**技术实施与操作挑战**
研究团队采用Cardioband系统，其操作特点包括：
- **锚定策略**：沿右心房壁从心尖向基底逆时针依次置入6-8个锚点，通过 cinching技术实现瓣环直径的阶梯式缩小（基线中位数43.7mm→随访34.5mm）。
- **并发症特征**：3.8%患者出现心包积液（主要与锚定位置偏离相关），4.5%发生血流动力学相关心律失常（多见于RA压力梯度＞50mmHg患者）。
- **适应证拓展**：研究特别关注了血流动力学适应性较差的亚组（如跨肺压＞50mmHg或NT-proBNP＞5000pg/mL），发现通过联合醛固酮拮抗剂（使用率82.6%）和精准剂量利尿剂（furosemide等效剂量<30mg/d时改善率提升37%），可增强操作成功率。

**机制与临床转化的深度关联**
研究揭示了TTVA改善预后的多通路机制：
1. **血流动力学重编程**：右心室射血时间（TAPSE）虽从18.2mm降至15.6mm，但肺动脉收缩压（PASP）仅轻微波动（39.6→42.4mmHg），表明TTVA通过减少反流容量（EROA从0.80cm2降至0.32cm2）优化了右室后负荷，而非单纯依赖瓣膜结构改变。
2. **心肌纤维化调控**：基线RV基底直径＞45mm的患者，在TTVA后心肌应变率改善幅度达23.5%（P<0.001），提示早期干预可阻断心肌纤维化进程。
3. **神经体液因子平衡**：研究发现，使用袢利尿剂剂量＞40mg/d的患者，其RHR发生率降低58%（P=0.035），可能与过度利尿导致的交感神经激活抑制有关。

**现实应用指导与改进方向**
1. **治疗时序优化**：研究显示，放电时TR分级从V级降至III级（即反流减轻2级以上）的患者，1年再入院率降低至8.3%（未达标组为19.4%），提示需建立分级治疗策略，对TR V级患者优先考虑T-TEER联合TTVA的复合方案。
2. **性别差异探讨**：女性患者RHR发生率（90.9%）显著高于男性（52.1%），可能与雌激素对心肌纤维化的抑制效应相关，但需大样本验证。
3. **影像评估革新**：现有TAPSE测量存在局限性（研究显示其随时间下降但PASP未显著变化），建议联合三维应变成像（3D-STE）定量评估右室收缩动力学，以更精准区分代偿性收缩增强与失代偿性重构。

**研究局限性及未来方向**
尽管样本量达156例（女性占比76.3%），但存在以下局限：
1. **随访周期限制**：最长随访仅704天，不足以评估远期心血管事件风险（如二尖瓣反流加重、右室游离壁破裂）。
2. **影像标准化不足**：不同中心采用改良 Simpson法计算左室射血分数，可能引入测量误差（SD达8.8%）。
3. **药物协同效应待明确**：研究未区分抗心律失常药物（如胺碘酮）与TTVA的交互作用，需进一步分析。

未来研究建议：
- 建立TTVA术后患者的心脏重塑动态监测体系，整合超声应变、心脏磁共振（CMR）容积定量及生物标志物（如BNP降解产物）的多模态数据。
- 探索基于机器学习的个性化锚定策略：通过机器学习模型（如随机森林算法）分析患者解剖参数（如右室流出道面积、腱索长度），优化锚点分布。
- 开展跨瓣膜联合治疗研究：针对合并二尖瓣反流（MR）的患者，验证TTVA与经导管二尖瓣修复术（T-MR）的时序配合效应。

该研究为TTVA的临床应用提供了重要循证依据，特别在老年合并多系统疾病患者中展现出安全性和可重复性。然而，其结果需在更广泛人群（包括年轻患者及左室射血分数＞35%的亚组）中验证，同时需建立术后3-5年的长期随访数据库，以明确TTVA对心血管死亡率的净效应。