肺移植受者中，通过冷冻活检检测到的急性细胞排斥反应与dd-cfDNA水平升高之间的相关性

《JHLT Open》：Correlation between acute cellular rejection detected with cryobiopsy and elevated dd-cfDNA in lung transplant recipients

本研究评估血浆供体游离DNA（dd-cfDNA）分数检测用于肺移植受者急性细胞排斥（ACR）诊断的准确性。纳入39例LTR进行前瞻性研究，采集2、4、6、12月随访的43例冷冻活检样本，比较dd-cfDNA分数与病理分级（≥A1）。结果显示dd-cfDNA分数在稳定组（0.41%）与ACR组（0.56%）间无显著差异（p=0.630），AUC为59.3%。采用≥1%阈值时阴性预测值87.9%，阳性预测值20.0%。研究表明当前样本量较小及冷冻活检高敏感性可能影响结果，建议扩大样本量和长期随访验证。

　　
近年来，肺移植受者（LTR）的术后管理面临重要挑战。尽管临床通过支气管镜获取冰冻病理组织样本（CB）已成为检测急性细胞排斥（ACR）的标准方法，但侵入性操作带来的风险（如气胸、大出血）和操作复杂性促使学界探索非侵入性生物标志物。供体游离DNA（dd-cfDNA）作为新型生物标志物，已在心脏、肝脏和肾脏移植领域展现出潜力，但其在肺移植ACR检测中的价值尚未明确。

该研究由苏黎世大学医院肺病学团队主导，采用前瞻性队列设计，纳入2023年7月至12月期间接受常规随访支气管镜检查的39例LTR（共43次检查）。研究亮点在于首次系统比较了冰冻切割活检（CB）与dd-cfDNA检测在ACR诊断中的关联性。所有受者均接受三联免疫抑制治疗，随访时间窗口设定在术后2-12个月。

核心发现显示，尽管CB检测到14%的ACR病例（A1级2例，A2级3例，A3级1例），但dd-cfDNA检测未发现显著差异：稳定组（无ACR）与ACR组的dd-cfDNA中位数分别为0.41%和0.56%（p=0.630）。诊断性能评估显示，当设定≥1%的dd-cfDNA阈值时，敏感度仅33.3%，特异性78.4%，阳性预测值低至20%。值得注意的是，该阈值在单肺移植中需调整为≥0.5%，但即便如此，仍无法有效区分正常与排斥状态。

研究特别指出CB技术的优势：相比传统 forceps活检，CB能获取更大（2mm平均）、质量更高的样本，且未出现严重并发症。这种技术进步使得ACR检出率显著提升（本研究为14%，而既往文献显示常规活检漏诊率高达47%）。但关键矛盾在于，作为理想替代指标的dd-cfDNA在本次试验中未能达到预期效果。

机制探讨方面，研究排除了C反应蛋白（CRP）和抗供体抗体等常见干扰因素。作者推测可能原因包括：（1）CB检测的亚临床排斥敏感性（≥A1）与dd-cfDNA释放动力学存在时间差；（2）样本量限制（仅39例受者）导致统计效力不足；（3）ACR本身病理改变可能未完全反映为DNA释放。值得注意的是，研究未涉及抗体介导的排斥（AMR），这可能是另一个干扰因素。

方法学创新体现在多维度数据整合：除常规实验室指标（INR、血红蛋白等）外，首次将空气 trapping影像学特征（COPD患者中21.7%出现）与dd-cfDNA水平关联分析。尽管未发现统计学差异，但提示可能需要结合影像学参数进行联合诊断。

临床应用价值方面，研究证实CB仍是不可替代的金标准。当ACR定义为≥A2时，dd-cfDNA的敏感度仅提升至50%，且特异度下降至75.7%。作者特别强调，当前检测阈值（≥1%）可能不适用于临床决策，需结合更精准的阈值（如≥0.85%）进行个体化评估。但即便调整阈值，阳性预测值仍不足25%，这提示需要开发新的算法模型而非简单阈值判断。

研究局限性方面，单中心设计（苏黎世大学医院）和短期随访（最长12个月）可能影响结果普适性。样本量较小（39例）导致统计效力受限，特别是ACR组仅6例，难以进行亚组分析。此外，未纳入长期预后数据（如CLAD进展），可能影响生物标志物的临床价值评估。

该研究对未来的方向具有重要指导意义：（1）需建立跨中心的大样本队列，特别是纳入更多单肺移植病例；（2）建议结合其他非侵入性指标（如尿中性蛋白/肌酐比值、外周血炎症因子谱）进行联合检测；（3）重点研究A1级排斥的早期诊断，因其具有较高转化风险；（4）探索dd-cfDNA动态变化模式，如连续3次检测值上升可能提示排斥风险增加。

从技术发展角度，研究使用的单核苷酸多态性（SNP）检测平台（Natera）已通过CAP认证，但其在肺移植中的特异性仍需优化。未来可尝试结合靶向测序（如特定免疫相关基因突变检测）提升诊断精度。此外，样本处理环节（如血浆分离离心时长、保存温度）可能影响dd-cfDNA稳定性，需建立标准化流程。

在临床实践层面，该研究证实了CB技术的不可替代性，特别是在识别亚临床排斥（A1级）方面。建议临床医生在以下场景优先使用dd-cfDNA检测：（1）CB操作禁忌或失败时；（2）受者对侵入性检查有严重心理抵触；（3）需要快速筛查大量病例（如批量供体器官分配后的监测）。同时应警惕假阴性风险，当dd-cfDNA持续低于阈值时仍需结合影像学或重复活检。

经济性评估显示，尽管dd-cfDNA检测成本低于CB（约减少30%费用），但其低敏感性和特异性可能导致整体医疗支出增加（如过度免疫治疗）。建议在特定亚组（如高免疫抑制需求患者）中评估成本效益比。

最后，研究伦理设计值得借鉴：采用盲法评估病理结果，确保数据独立性；所有受者签署知情同意书，符合赫尔辛基宣言要求；研究数据已注册临床试验编号（NCT05006742），便于后续结果验证。

该研究为器官移植生物标志物开发提供了重要参考，证实非侵入性检测需突破现有技术框架。后续研究应着重解决三大瓶颈：（1）建立更精准的dd-cfDNA释放动力学模型；（2）开发多组学整合分析平台（如dd-cfDNA+外泌体+代谢组学）；（3）探索人工智能辅助的动态阈值调整系统，实现个体化预警。这些突破可能最终推动dd-cfDNA从研究工具转化为临床实用指南。