《Journal of Clinical Anesthesia》：Hope or erosion? Humor, cynicism, and the leadership challenge in perioperative medicine
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心理防御机制在围手术期文化中的影响研究。摘要：围手术期环境的高压性促使医护人员运用心理防御机制，如幽默和讽刺。成熟防御（幽默、升华）促进团队协作与临床安全，不成熟防御（讽刺、否认）导致关系疏离。通过整合心理分析、领导力理论与实证研究，提出自我觉察、正念和人际成熟度是临床卓越的关键，建议通过领导力发展和教育改革优化团队心理成熟度。
本杰明·马滕斯（Benjamin Martens）| 西尔克·米施克（Silke Mischke）| 马库斯·M·卢迪（Markus M. Luedi）
瑞士东瑞士HOCH Health脊柱中心，圣加仑州立医院骨科与创伤学系
摘要
手术室是一个充满情感和认知挑战的环境，麻醉师和外科医生在时间压力、不确定性和责任感的驱动下进行操作。在这种环境中，团队互动中常常展现出幽默、讽刺或愤世嫉俗的态度，这些行为反映了潜在的自我防御机制。
我们探讨了幽默和愤世嫉俗等防御机制如何影响围手术期文化、团队合作和领导力，并认为自我意识、正念和关系成熟度能够间接提升临床结果。
这项概念分析整合了精神分析理论（弗洛伊德、荣格、瓦扬特）、发展领导力框架以及来自医学、体育和组织心理学的关于应对机制、正念和文化的实证研究。护理和急性护理领域的数据表明，心理安全感、情绪智力和反思性实践与工作表现和安全性之间存在关联。
专业行为中的防御模式不仅仅是人际层面的，它们还直接影响患者护理。幽默、升华和正念体现了能够维持联系和安全的成熟防御机制；而愤世嫉俗这种不成熟的防御机制则会孤立和分裂团队。因此，在围手术期医学中，一种具有反思性的正念文化是衡量临床卓越性的重要因素。
引言
围手术期医学是医疗保健领域中要求最高的领域之一[[1], [2], [3], [4]]。麻醉师和外科医生面临着复杂的相互依赖关系、高度的责任感，以及频繁需要做出紧迫决策的情况。与精英运动员类似，围手术期临床医生处于持续的风险评估环境中，过度的紧张情绪可能会引发回避和防御性行为[5]。这些压力不可避免地会激活心理防御机制，即那些无意识的策略，用以保护个体免受焦虑或失控的影响。
正如夏皮罗（Shapiro）所指出的，防御机制是一种微妙的自我欺骗形式，通过间接的自我保护反应来维持稳定，从而避免对焦虑的完全认知[6]。尽管这些防御机制往往看不见，但它们对手术室中的沟通、信任和表现有着深远的影响。
根据拉塞特（Larset）等人的研究（2009年），在工作中经历高度心理压力的员工更倾向于依赖神经质和不成熟的防御机制，而成熟的防御机制则与更好的适应性和工作满意度相关[7]。
自我防御机制沿着一个连续体存在，从不成熟（否认、投射）到成熟（幽默、升华）[8]。成熟的防御机制有助于维持情绪调节和人际联系；而不成熟的防御机制则会破坏关系。在医学生中，伪利他主义、否认和退行行为较为普遍，这表明即使在培训早期，医生就已经学会了通过理智化或压抑情绪来应对压力[9]。生理学证据也支持这一心理模型：依赖认同机制的人在面对压力时表现出更高的舒张压反应，而采用投射机制的人则反应较低，这表明外化可以暂时减轻内心的认知负担[10]。
在运动心理学中，成熟的防御机制与卓越的表现相关。具有幽默感、计划能力和问题解决能力的运动员在压力下表现得更好[11]。同样，在医疗机构中，防御性行为表现为对变化的修辞或文化反应。沃恩（Warne）等人发现，专业人士会使用“理性”或“幻想”式的言辞来缓解对改革的焦虑；然而，如果这些无意识的防御机制得不到认可，反而会加剧分裂[12]。
正念研究的证据表明，情绪调节能力能够提高韧性和同理心[[13], [14], [15]]。正念培养了非评判性的意识，减少了过度反应，这些特质在高风险围手术期环境中至关重要。
根据赫尔苏格（Hersoug）等人的研究（2021年），高压力工作环境中专业人士使用的防御机制类型会影响从压力中恢复的情况以及他们参与减压计划的效果，成熟的防御机制有助于更好的结果，而神经质的防御机制则与较差的压力管理能力相关[16]。尽管心理学和护理学有间接证据，但目前还没有研究直接将外科医生和麻醉师之间的防御成熟度或关系文化与可测量的临床结果联系起来。大多数安全框架仅关注检查清单和沟通协议，却忽略了决定团队是否能有效使用这些工具的潜在心理变量，如自我意识、人际成熟度等。围手术期的安全性不仅取决于技术水平，还取决于心理成熟度。幽默和正念能够在压力下维持联系和学习，而愤世嫉俗则会破坏信任和意义。通过将防御机制视为可改变的文化变量，领导者可以提升人类福祉和患者治疗效果[17]。因此，从自我保护向自我整合的转变并非哲学上的概念，而是具有实际意义的临床实践。
章节摘录
围手术期背景下的自我防御机制
在围手术期医学中，临床医生面临着一个持续的悖论：他们必须在面对生命威胁的不确定性时保持冷静。这种紧张状态会激活自动的应对机制。一方面是原始的防御机制，如否认、退行和投射，这些机制可能提供短期缓解，但会破坏团队合作；另一方面是成熟的防御机制，如幽默和升华，它们既能促进适应又能保持人际联系（图1）。
当幽默具有包容性和尊重性时，它是一种积极的防御机制。
心理成熟度与表现之间的间接证据
来自多个学科的证据表明，情绪成熟度、应对机制和压力下的表现之间存在密切联系。在医学领域，对丹麦医学生的研究表明，否认和伪利他主义是常见的防御模式，这表明医生在培训早期就开始通过自我保护机制来适应职业压力[9]。这些防御机制有助于维持功能，但可能限制自我反思和人际关系的发展。
正念、领导力和自我调节
基于这些证据，正念和现代领导力框架提供了将心理成熟度转化为临床行为的实际方法。正念通过培养对内在状态的意识和有意识的反应，架起了经典心理学与领导力科学之间的桥梁[13,15,22]。在卢迪的“我的内在图景”（My Inner Picture）中，压力和韧性被描绘成不同颜色区域的连续体：红色代表关闭状态，黄色代表战斗或逃跑的反应，绿色代表安全状态。
临床和教育意义
将心理成熟度转化为日常临床实践需要有意识的领导力、组织支持和教育改革。围手术期领导者在其团队中起着关键作用，他们应推动自我意识、防御模式识别以及安全型领导行为的发展。当领导者培养同理心和好奇心而非过度反应时，他们能够营造积极的团队氛围。
结论
团队是选择幽默还是愤世嫉俗，取决于其防御机制的成熟度：幽默源于自我整合和安全的依恋关系，而愤世嫉俗则源于回避和恐惧。幽默和愤世嫉俗并非简单的习惯，而是团队应对压力的方式。幽默体现了希望、联系和自我整合；愤世嫉俗则表明了能量的消耗和关系的破裂。
作者贡献声明
本杰明·马滕斯（Benjamin Martens）：概念构建、数据整理、初稿撰写、审稿与编辑。西尔克·米施克（Silke Mischke）：概念构建、数据整理、初稿撰写、审稿与编辑。马库斯·M·卢迪（Markus M. Luedi）：概念构建、数据整理、资源获取、监督、初稿撰写、审稿与编辑。
利益冲突声明
马库斯·M·卢迪担任《JCA》杂志《领导力与专业精神》（Leadership and Professionalism in JCA）的编辑，但他未参与本稿的处理和审稿过程。
