精神健康预先规划文件的法律与伦理困境：复杂性分析与路径思考

《Irish Journal of Psychological Medicine》：Mental health advance planning documents: complexities and considerations

本文针对精神健康预先规划文件(ACD)在创建、存续与生效三个阶段的法律与伦理困境展开研究。作者通过分析英格兰及威尔士的案例，探讨了文件认证、存储时效性及与《残疾人权利公约》(CRPD)的冲突等核心问题，为完善精神健康领域的自主决策框架提供了重要理论参考。

　　

在精神健康护理领域，预先规划文件被视为保障患者自主权的重要工具。当个体因精神健康危机失去决策能力时，这些文件能够帮助医护人员了解其预先表达的治疗意愿。然而，这类文件在实际应用中面临诸多挑战：如何确保文件的真实性？时隔多年的文件是否仍能反映患者当前意愿？当文件指示与患者即时意愿冲突时该如何抉择？这些难题困扰着临床工作者、法律人士和政策制定者。Alexander Ruck Keene教授在《Irish Journal of Psychological Medicine》发表的这项研究，正是针对这些复杂问题进行的系统性剖析。

研究者主要采用法律文本分析、案例研究（包括Re E案、NHS Cumbria CCG v Rushton案等英格兰与威尔士的典型司法案例）和比较法研究（对比Mental Capacity Act 2005与Assisted Decision-Making Act 2015等法律框架）等方法，结合对政府白皮书和咨询回应（如Department of Health and Social Care 2021）的政策分析，深入探讨了精神健康预先规划文件的全生命周期管理。

创建阶段的困境：形式与可及性的平衡

研究表明，文件创建阶段的核心矛盾在于形式要求与可及性之间的张力。过于严格的认证要求（如要求健康专业人士对患者决策能力进行认证）虽能增强文件法律效力，却可能阻碍弱势群体使用这一工具。文章引用英国政府关于将ACD（Advance Choice Document）纳入《精神健康法》的争议显示，69%的咨询回应支持不强制认证的方案，但Equality and Human Rights Commission与National Survivors User Network立场鲜明对立：前者强调认证对保障理解的重要性，后者担忧造成"两极分化系统"。这种分歧揭示了在保障文件效力与促进平等获取之间取得平衡的难度。

存续阶段的风险：记录保存与时效性挑战

在文件创建至生效的存续阶段，研究揭示了两个关键问题。其一是记录保存的系统性缺陷：Kitzinger（2016）的报告显示，威尔士地区常出现因沟通失败导致医护人员未发现已存在的预先决定（advance decision）。其二是文件时效性困境：Re PW案中，一份20年前签署的拒绝治疗文件虽仍具法律效力，但法官对其时效性表示担忧。这特别适用于病情可能快速变化的精神健康患者，短期内的状况变化可能使文件内容不再适用。

生效阶段的根本性争议：自主权边界与执行困境

当文件预设条件出现时，研究指出两个根本性问题。首先是生效条件是否应完全自主决定：《残疾人权利公约》委员会主张文件生效时机应由患者自行定义，而非基于他人对其决策能力的判断。这种观点虽有利于双相情感障碍等周期性病症患者提前干预，但与现行法律框架存在根本冲突。其次是绝对指示的执行例外：英格兰《精神能力法》第25条允许在出现"明显不一致"行为时推翻预先决定，而爱尔兰《辅助决策能力法》则规定更严格的撤销条件。这种差异反映了不同司法管辖区对"先例自主权"（precedent autonomy）尊重程度的不同。

这项研究最终指出，精神健康预先规划文件的复杂性源于多重价值的不可调和性。在推进患者自主权的同时，必须建立弹性框架来应对临床现实的不确定性。该研究为政策制定者提供了重要的参考框架，强调应关注决策过程的质量而非试图预设所有结果，这对构建真正尊重患者意愿的精神健康护理体系具有深远意义。