医疗机构艰难梭菌感染预防的突破口：临床实践指南依从性评估揭示近半数感染可预防

《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：Low adherence to institutional clinical practice guideline in patients diagnosed with Clostridioides difficile infection

本文推荐：为应对艰难梭菌感染（CDI）这一重大公共卫生挑战，研究人员开展了一项关于临床实践指南（CPG）依从性的质量改进项目。研究发现，在阳性检测前90天内，67%的患者存在抗生素暴露，其中45.3%的CDI病例因CPG未覆盖病症或抗生素选择不当而被判定为可预防。该研究为抗菌药物管理团队提供了精准改进方向，对降低医疗系统感染负担具有重要意义。

　　

当抗生素这把"双刃剑"在对抗细菌感染时，不经意间也可能打开潘多拉魔盒——艰难梭菌感染（Clostridioides difficile infection, CDI）就是其中最令人担忧的后果之一。这种能引起从轻度腹泻到致命性结肠炎的感染，每年在美国导致约50万病例和3万例死亡，成为医疗系统和社区面临的重大健康威胁。抗生素使用会破坏肠道微生物组，为产毒艰难梭菌定植和增殖创造机会，这使得抗菌药物管理成为CDI预防策略的核心环节。

尽管近年来通过抗菌药物管理项目，美国CDI负担有所下降，但军事医疗系统这一特殊环境中的感染预防仍面临独特挑战。位于得克萨斯州圣安东尼奥的布鲁克陆军医疗中心（Brooke Army Medical Center, BAMC）作为美国国防部最大的医疗设施，服务对象包括现役军人、家属和退役人员，其患者群体和疾病谱具有鲜明特点。了解该机构中CDI的可预防性，对于制定针对性干预措施至关重要。

在这项发表于《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》的研究中，Zachary K. Matthews博士领衔的研究团队开展了一项回顾性质量改进项目，系统评估了2022年11月至2023年10月期间BAMC所有CDI阳性患者的抗生素暴露情况和临床实践指南依从性。研究团队建立了一套可预防性分类标准：90天内未使用抗生素的患者视为不可预防；使用抗生素的患者，若治疗的病症未包含在CPG中，或抗生素选择不符合CPG推荐，则归类为可预防感染。

研究方法主要包括回顾性队列分析、医疗记录审查和指南依从性评估。研究人员收集了128例CDI阳性患者的人口统计学资料、CDI治疗情况、 documented抗生素过敏史以及检测前90天内的抗生素暴露数据。通过Xpert C. difficile（Cepheid公司）或Biofire Filmarray胃肠道检测面板（bioMerieux公司）进行实验室诊断，所有检测均基于核酸检测技术。重点分析了抗生素使用指征是否出现在机构CPG中，以及处方行为是否遵循指南推荐。

患者特征

研究共纳入128例CDI患者，中位年龄56.5岁，性别分布接近均等（男性47.7%，女性52.3%）。50.8%为住院患者诊断，49.2%为门诊或急诊诊断。79.7%的患者接受了CDI针对性治疗，其中非达霉素（fidaxomicin）是最常用药物（64.8%），其次为万古霉素（9.4%）。26例未治疗患者中，阳性结果被判定为定植而非活动性感染（34.6%）、2岁以下儿童正常肠道菌群（34.6%）或多重PCR检测发现其他致病菌（30.8%）是主要原因。

抗生素暴露情况

分析显示，66.4%的患者在CDI诊断前90天内曾有抗生素暴露。其中30.5%仅使用住院抗生素，21.9%仅使用门诊抗生素，14.1%同时使用两类抗生素。所有患者中位抗生素使用天数为30天内1天、60天内3.5天、90天内5天。而在实际使用抗生素的患者中，相应时间内中位使用天数分别为6天、7天和7天。

临床病症与指南依从性

住院患者最常见抗生素使用指征为腹腔内感染（14例）、尿路感染（10例）、经验性脓毒症治疗（8例）和围手术期抗生素预防（8例）。门诊患者则以尿路感染（13例）、皮肤软组织感染（8例）和憩室炎（4例）为主。值得注意的是，住院患者常因多种病症接受抗生素治疗。

在85例抗生素暴露患者中，58.8%的患者所有治疗病症均出现在CPG上，但这些病例中仅有54.0%完全遵循了CPG推荐。皮肤软组织感染（9例）、尿路感染（6例）和腹腔内感染（3例）是最常出现不恰当抗生素选择的病症。总体而言，45.3%的CDI病例（占抗生素暴露病例的68.2%）因CPG未覆盖或抗生素选择不当而被判定为可预防感染。

研究结论与讨论

本研究揭示了BAMC中CDI预防的重要机遇点：近半数感染可能通过改进抗生素处方行为得以避免。这一发现促使该机构的抗菌药物管理团队立即采取行动，在指南中新增了中耳炎、性传播感染等常见病症，以提供更全面的处方指导。

可预防性概念在医疗相关感染控制中的应用已有成功先例，如手术部位感染（SSI）和呼吸机相关肺炎（VAP）的 bundle 预防策略显著降低了感染率。将这一理念延伸至CDI管理，特别是结合军事医疗系统的独特挑战（如战伤创伤患者的频繁抗生素使用），有望产生显著成效。

军事医疗系统既面临与民用医疗系统相似的CDI风险因素，又具有其特殊性。研究表明，MHS中CDI与住院时间延长、死亡率增加相关，且2008-2015年间发病率呈上升趋势。战伤创伤患者往往需要频繁使用抗生素，这与多重耐药菌（MDRO）发展共享风险因素，提示针对这些共性因素的感染控制策略可能对CDI预防产生协同效应。

本研究也存在若干局限：可预防性定义可能高估了不恰当抗生素使用（CPG未覆盖病症自动归类为可预防）；未评估疗程依从性可能遗漏部分不恰当使用案例；单步检测法无法区分感染与定植；无法追踪外院抗生素使用情况；未考虑合并症、免疫抑制状态等混杂因素。

尽管存在这些局限，该研究为抗菌药物管理项目提供了明确的质量改进方向。通过将CDI这一患者伤害与不恰当抗菌药物使用明确关联，为本地化证据基础构建和未来感染预防策略优化提供了重要依据。持续优化军民医疗系统的管理实践，对于巩固CDI预防成果具有关键意义。