提高血清脂肪酶截断值至7.5倍正常值上限可改善非典型腹痛患者的急性胰腺炎诊断

《iScience》：A higher serum lipase cut-off improves the diagnosis of acute pancreatitis in patients with non-epigastric abdominal pain

本刊推荐：为解决非典型腹痛患者急性胰腺itis（AP）诊断特异性低、影像学检查过度的问题，研究人员开展了一项针对863例血清脂肪酶>3倍正常值上限（ULN）急诊患者的队列研究。结果表明，将非典型腹痛患者的诊断截断值提升至≥7.5倍ULN，可在保持敏感性≥95%的同时使诊断特异性翻倍，减少约40%的影像学检查需求。这一发现对急诊和低资源环境下AP的快速诊断与管理具有重要意义。

　　

急性胰腺炎（AP）是急诊科常见的急腹症之一，典型表现为急性上腹部疼痛并向背部放射。然而，临床实践中约有15%的患者表现为非典型腹痛（即非上腹部疼痛），这给诊断带来了巨大挑战。根据当前国际指南（如修订亚特兰大标准和2024年美国胃肠病学会指南），无论疼痛部位如何，诊断AP的血清脂肪酶截断值均统一设定为≥3倍正常值上限（ULN）。对于非典型腹痛患者，这一标准要求必须进行腹部影像学检查（如增强CT）以确认诊断，这不仅增加了医疗成本、延长了诊断时间，还可能因造影剂过敏或辐射暴露带来风险。在医疗资源有限的地区，影像学检查的可及性更成为制约早期诊断和治疗的瓶颈。因此，探索针对非典型腹痛患者的更优诊断策略具有重要的临床意义。

为了解决这一问题，由Sarah Jahangir、Arti Anand和Vijay P. Singh等人组成的研究团队在《iScience》上发表了一项回顾性队列研究。研究旨在评估提高血清脂肪酶诊断截断值对改善非典型腹痛患者AP诊断准确性的价值。研究团队假设，对于非典型腹痛患者，一个更高的脂肪酶阈值可能在不降低敏感性的前提下，显著提高诊断特异性，从而减少不必要的影像学检查。

研究人员开展了一项单中心研究，纳写在2016年3月至2022年12月期间，于美国梅奥诊所亚利桑那分院急诊科就诊的863例血清脂肪酶>3倍ULN（>180 U/L，ULN为60 U/L）的成年患者。研究分为训练队列（2016年3月至2021年3月，n=539）和验证队列（2021年4月至2022年12月，n=324）。主要研究方法是根据腹痛部位将患者分为“非典型腹痛组”（疼痛位于非上腹部象限）和“其他组”（包括典型上腹痛或无痛患者）。以影像学确诊的AP作为金标准，通过受试者工作特征曲线（ROC）分析来确定非典型腹痛患者诊断AP的最佳脂肪酶截断值。关键评估指标包括敏感性、特异性、阳性似然比以及可能避免的影像学检查比例。

研究结果显示，在训练队列中，63例（12%）患者表现为非典型腹痛。尽管他们接受影像学检查的比例更高（87% vs. 72%），但其影像学确诊AP的比例却显著低于典型腹痛患者（29% vs. 64%）。非典型腹痛且确诊AP的患者，其血清脂肪酶水平显著高于非AP患者（1546±1021 U/L vs. 611±660 U/L）。ROC分析确定，将脂肪酶截断值提高至≥450 U/L（≥7.5倍ULN）时，诊断AP的敏感性为100%，特异性为74%，阳性似然比为3.9。

在验证队列中，66例（20%）患者表现为非典型腹痛，结果与训练队列一致。≥7.5倍ULN的截断值显示出91%的敏感性和56%的特异性，ROC曲线下面积（AUC）为0.83。将两个队列的数据合并分析后，该截断值对影像学确诊AP的总体敏感性为95%，特异性为64%，阳性似然比为2.7，AUC为0.85。更重要的是，应用此新截断值，可使非典型腹痛患者的影像学检查需求减少约40%，同时将影像学确诊AP的比例从34%提升至56%，使其诊断效能与典型腹痛患者相当。

研究还发现，在非典型腹痛但非AP的患者中，超过70%其血清脂肪酶水平低于7.5倍ULN。这些患者常见的最终诊断包括非特异性腹痛、功能性胃肠病、炎症性肠病、小肠梗阻、急性肾损伤、肝胆系统疾病等。这表明，脂肪酶水平低于新阈值的患者，强烈提示其腹痛原因非胰腺炎所致。

研究的讨论部分强调，当前基于典型腹痛患者数据建立的≥3倍ULN的统一诊断标准，导致了非典型腹痛患者的过度影像学检查。本研究首次提出并验证了针对这一特定人群的、更高的脂肪酶诊断截断值（≥7.5倍ULN）。这一优化策略具有多重重要意义：首先，它显著提高了诊断的特异性，减少了约40%的腹部CT检查。据估算，这在美国每年可能避免约3万次CT扫描，节省约1.35亿美元的医疗支出。其次，在影像学检查不可行或不可及（如偏远地区、急诊拥堵、造影剂禁忌）的情况下，更高的脂肪酶截断值为临床医生提供了更可靠的实验室诊断依据，有助于尽早启动液体复苏等关键治疗，可能改善患者预后。此外，研究采用的脂肪酶检测方法是罗氏比色法，该方法特异性高，且ULN（60 U/L）在研究中保持稳定，增强了结果的可靠性。

研究的局限性包括其为单中心回顾性设计，比较组“其他”包含了典型腹痛和无痛患者。虽然分析表明调整典型腹痛或无痛患者的脂肪酶截断值并无益处，使得合并比较合理，但未来研究可将三者完全分开进行更精细的分析。另外，本研究主要依赖脂肪酶，较少涉及淀粉酶，因此新截断值对淀粉酶的适用性未知。

综上所述，这项发表在《iScience》上的研究为急性胰腺炎的诊断实践提供了重要的循证医学证据。针对表现为非典型腹痛的患者，将血清脂肪酶的诊断截断值从≥3倍ULN提高至≥7.5倍ULN，能够在保持高敏感性的同时，显著提升诊断特异性，有效减少不必要的影像学检查，为急诊和低资源环境下的快速、精准诊断提供了新策略。未来需要更多中心、更大规模的研究来进一步验证这一结论的普适性。