瑞博西替利和帕博西替利作为绝经后女性HR+/HER2阴性晚期乳腺癌一线治疗的成本效益比较：从医疗保险角度的分析

《Journal of Medical Economics》：Comparative cost-effectiveness of ribociclib and palbociclib as first-line treatment for HR+/HER2– advanced breast cancer in postmenopausal women: analysis from a Medicare perspective

本研究通过生存模型比较了ribociclib与palbociclib治疗HR+/HER2-晚期乳腺癌的成本效益，发现ribociclib在QALY、LY、PFLY等指标上更优，ICER均低于$150,000/evLY，具成本效益优势。

　　
该研究旨在评估CDK4/6抑制剂ribociclib与palbociclib在治疗HR+/HER2-晚期乳腺癌（aBC）中的成本效益差异，为美国医疗保险协会（CMS）2027年医保药品价格谈判项目提供决策依据。研究采用三阶段生存模型（PFS、PPS、死亡），覆盖患者终身（40年周期），并引入多种有效性指标进行综合分析。

**研究背景与核心问题**
HR+/HER2-晚期乳腺癌的标准一线治疗方案为CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。目前palbociclib、ribociclib、abemaciclib均获FDA批准，但各药物在生存获益和成本效益上存在差异。尽管ribociclib在多项临床试验中显示更优的总体生存（OS）优势，但CMS未将其纳入现行谈判范围，而palbociclib被选为2027年谈判对象。因此，明确ribociclib相对于palbociclib的性价比成为关键议题。

**研究方法与模型构建**
研究采用分层生存模型，将疗效分为三个阶段：无进展生存期（PFS）、疾病进展后生存期（PPS）、死亡。模型周期设为28天（与实际治疗周期匹配），并引入半周期校正因子提升精度。有效性评估涵盖QALY（质量调整生命年）、LY（生命年）、PFLY（无进展生存年）、evLY（等值生命年）、HYT（综合健康年）五项指标，以应对CMS不认可QALY的监管要求。

**关键数据来源与处理**
1. **生存数据**：基于MONALEESA-2（ribociclib）和PALOMA-2（palbociclib）Ⅲ期临床试验结果，采用锚定匹配间接比较（MAIC）方法调整基线差异。结果显示ribociclib的PFS和OS风险比（HR）分别为0.68（95%CI 0.48-0.96）和0.68（95%CI 0.48-0.96），显著优于palbociclib。
2. **成本计算**：从美国联邦医保（Medicare）视角出发，涵盖药品费用、随访监测、不良反应管理、进展后治疗及临终关怀五大类成本。药品价格参考IBMMicromedex Red Book 2025数据，考虑医保报销后的净支付成本。特别处理了palbociclib因剂量调整导致的药品浪费问题，而ribociclib因固定剂量设计减少此类成本。
3. **效用值评估**：采用EQ-5D量表，结合美国 tariffs 数据将健康状态转化为效用值（0-1，健康状态=1）。结果显示，ribociclib治疗期间患者健康效用值（0.789）显著高于palbociclib（0.734），但疾病进展后效用值（0.734 vs 0.689）差异缩小。

**主要研究结果**
1. **疗效优势**：Ribociclib在各项有效性指标上均优于palbociclib，具体表现为：
- QALY：+1.40（5.63 vs 4.22）
- LY：+1.83（7.27 vs 5.44）
- PFLY：+1.08（5.21 vs 4.13）
- evLY：+1.59（5.81 vs 4.22）
- HYT：+1.80（12.90 vs 11.09）
相对提升幅度在16.3%（HYT）至37.6%（evLY）之间，其中OS优势是核心驱动力。

2. **成本对比**：Ribociclib总成本（487,703美元）仅比palbociclib（479,094美元）高1.8%，差异主要源于：
- 长期生存带来的持续随访监测费用
- ribociclib固定剂量设计减少的药品浪费
- palbociclib因剂量调整导致的额外药品成本

3. **成本效益比**：采用150,000美元/evLY的WTP阈值（CMS谈判参考标准），ribociclib的ICER（增量成本效益比）为5,422美元/evLY，显著低于阈值。具体指标：
- QALY：6,129美元/QALY（需注意CMS未认可QALY）
- LY：4,697美元/LY
- PFLY：7,973美元/PFLY
- HYT：4,770美元/HYT

**敏感性分析与稳健性检验**
1. **参数波动测试**：关键参数（如药品价格、疗效HR、不良反应发生率）±25%波动下，ICER始终低于100,000美元/evLY。其中：
- ribociclib药品价格上限可承受10%涨幅而不影响成本效益
- palbociclib因剂量调整导致的药品浪费占比达总成本差异的62%
2. **现实场景模拟**：假设palbociclib获得52%的CMS谈判折扣（参考历史数据），ribociclib仍保持成本效益优势（ICER=82,345美元/evLY）。
3. **终点事件影响**：在延长随访至8年的敏感性测试中，ribociclib的OS优势转化为额外2.1个evLY，进一步强化其成本效益比。

**讨论与政策启示**
1. **临床价值验证**：Ribociclib的OS优势（HR=0.68，p=0.031）被NCCN指南列为优先治疗选择，而palbociclib因缺乏OS数据仅获类别2推荐。本研究通过MAIC方法弥补了头对头试验的缺失，为医保决策提供额外证据。
2. **成本控制空间**：palbociclib的药品浪费成本占总差异的45%，这为谈判团队争取价格折扣提供了抓手。若palbociclib价格下降至ribociclib的85%，两者成本效益比将趋近。
3. **政策建议**：
- CMS应优先考虑evLY作为谈判指标，因其更贴近医保支付的实际临床产出
- 建议设置阶梯式谈判阈值：基础阈值150,000美元/evLY，考虑药品浪费因素可放宽至180,000美元/evLY
- 需建立动态监测机制，因现有研究随访期均不足4年，无法完全评估长期OS收益

**局限性分析**
1. **模型假设限制**：假设所有患者均能持续获得治疗，但现实中存在保险覆盖中断和支付能力差异问题。
2. **数据时效性**：药品价格数据截至2025年，若谈判周期延长可能影响结果。
3. **健康效用简化**：未考虑治疗期间动态变化的HRQoL（如化疗副作用对效用值的非线性影响）。

**行业影响评估**
该研究为2027年CMS谈判提供了关键数据支撑：
- Ribociclib的增量成本仅为8,609美元（约1.8%成本增幅），而有效性增益达16.3%-37.6%
- 若按evLY指标谈判，ribociclib可承受的最高定价溢价为13,500美元/年（当前价差约5,000美元）
- 潜在节省：若全美每年使用该方案替代palbociclib，可减少医保支出约4.2亿美元

**结论**
Ribociclib作为HR+/HER2-晚期乳腺癌的一线治疗，在满足CMS谈判要求的核心指标（evLY）下，成本效益比显著优于palbociclib。其OS优势带来的长期疗效增益完全覆盖了药品成本差异，建议在2027年谈判周期中给予ribociclib更高的支付溢价。未来研究需加强真实世界数据验证，特别是长期生存获益与药品浪费成本之间的动态平衡分析。