颞下颌关节紊乱的保守治疗与侵入性治疗——临床实践指南的执行摘要

《Journal of the California Dental Association》：Conservative vs Invasive Interventions for Temporomandibular Disorders – An Executive Summary of the Clinical Practice Guideline

颞下颌关节紊乱病（TMDs）以保守治疗为主，包括药物、认知行为疗法和物理治疗，仅少数复杂病例考虑手术。避免不可逆牙科治疗，急性咬合变化可例外。诊断需标准化评估，影像学仅限必要情况，疼痛管理应结合生物心理社会模型，并强调患者中心决策。

　　

继续教育学分：

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本文涉及的内容包括：

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本指南基于国际牙科、口腔及颅面研究协会（IADR）关于颞下颌关节紊乱（TMD）诊断和管理的关键建议。

临床问题

与侵入性和不可逆性治疗方法相比，保守的可逆性疗法对TMD是否更有效？

关键建议^{参考文献1}

• 首选保守治疗：TMD的治疗应主要采用保守方法，如药物治疗、认知行为疗法和物理治疗。二线治疗可暂时使用口腔矫治器。只有在极少数情况下，且经过严格筛选后，才需要考虑手术治疗。

• 避免不可逆的牙科治疗：在大多数TMD病例中，不建议进行不可逆的修复性治疗或咬合调整。不过，如果出现急性咬合变化（例如新填充物或牙冠导致过度咬合），则可作为例外。

背景信息

美国口腔面部疼痛学会（AAOP）将颞下颌关节紊乱（TMD）定义为涉及颞下颌关节（TMJ）、咀嚼肌及相关组织的肌肉骨骼和神经肌肉系统疾病。^{参考文献2}

目前认为TMD的病因和临床表现具有多因素性，常与其他健康问题（如纤维肌痛、背痛、肠易激综合症和头痛）相关。参考文献3,参考文献4

虽然医疗领域的各种治疗方法存在差异，但TMD的治疗方法也多种多样，包括保守的可逆性疗法（如被动式口腔矫治器、物理治疗和止痛药），以及侵入性的不可逆性疗法（如主动式口腔矫治器、咬合调整、正畸治疗、牙齿重建和手术）。

多年来，多个机构发布了针对口腔面部疼痛（包括TMD）的临床实践指南（CPGs）。这些指南在不断更新中，同时遵循基于证据的方法，并结合生物心理社会模型。虽然AAOP发布了复杂的口腔面部疼痛指南，^{参考文献2但国际牙科、口腔及颅面研究协会（IADR）的INfORM工作组最近发布了TMD诊断和管理的关键建议。参考文献1尽管这不是全面的系统评价，但该文通过专家共识综合了当前证据，提供了关于TMD管理的可靠且详尽的总结。}

这些建议提供了科学依据充分且有效的诊断和管理方案，通常基于现有同行评审文献推荐对大多数TMD病例采用保守和可逆性疗法。将这些建议纳入临床实践，有助于临床医生在科学框架下为患者提供适当的诊疗服务。

关键要点^{参考文献1}

TMD定义：TMD是一组可能导致口腔面部疼痛和肌肉骨骼功能障碍的疾病。

生物心理社会病因：TMD的病因是多因素的，涉及生物心理社会因素。

标准化诊断：诊断过程依赖于由受过培训的医生根据患者的具体情况进行的标准化和验证性病史采集及临床评估。

选择性影像学检查：在特定情况下有用，但不能替代详细的病史采集和临床检查。磁共振成像（MRI）是软组织检查的标准方法，而锥形束计算机断层扫描（CBCT）是骨骼检查的标准方法。影像学检查应在对诊断或治疗有实际影响时进行，并需考虑时机、成本和风险效益。

基于证据的干预措施：所有干预措施和设备在实施前都需经过严格评估。目前尚无充分证据支持肌电图活动测量、下颌运动追踪或身体晃动评估等技术的有效性。

治疗目标

：TMD治疗应旨在减轻疼痛和功能障碍，评估指标包括症状缓解、患者对疼痛管理的认知提升以及生活质量的改善。

以患者为中心的治疗方式

：以患者为中心的决策、参与和沟通对于TMD管理至关重要，包括病史采集、检查、诊断和治疗过程。治疗目标应侧重于控制症状并减少其对患者日常生活的影响。

复杂病例的转诊

：对于伴有广泛疼痛、合并症、中枢敏化、长期疼痛或治疗失败史的复杂病例，应怀疑TMD慢性化或非TMD性疼痛，需转诊给相关专科医生。

证据基础

使用AGREE II工具评估了本指南的质量。该工具为指南制定提供了方法学指导，明确了指南中应包含的信息内容。评估维度包括范围与目的、利益相关者参与度、制定严谨性、表述清晰度、适用性和编辑独立性。INfORM/IADR发布的白皮书在利益相关者参与度（第2维度）和制定严谨性（第3维度）方面表现优异。多项研究表明，在为期2至10年的纵向研究中，超过85%至90%的患者在接受保守治疗后症状得到缓解。^{参考文献5–7}大多数患者在治疗开始后6至12个月内症状稳定。参考文献7在一项为期一年的研究中，通过热疗、康复锻炼、习惯管理和平面夹板治疗实现了显著的疼痛缓解和下颌功能改善。参考文献8在2010年的系统评价和荟萃分析中，参考文献3作者发现以下方法对缓解TMD疼痛有效：可逆性咬合矫治器、针灸、行为疗法、下颌锻炼和姿势训练。然而，牙科文献中关于电生理诊断和治疗方法以及许多外科手术的有效性证据不足，而咬合调整的有效性证据几乎不存在。

结论

TMD是一种以口腔面部疼痛和功能障碍为特征的肌肉骨骼疾病。现有证据支持以保守、可逆性方法为基础的TMD管理策略，重点包括药物治疗、认知行为疗法和物理治疗。口腔矫治器可在特定情况下使用，而手术干预极少推荐。除非存在急性咬合变化，否则一般不推荐不可逆性治疗（如咬合调整或修复性修改）。总体而言，对于大多数TMD患者而言，微创、基于证据的诊疗方案仍是标准治疗手段。