抗生素管理与感染性心内膜炎——美国心脏协会为牙医制定的指南执行摘要

《Journal of the California Dental Association》：Antibiotic Stewardship and Infective Endocarditis – An Executive Summary of an American Heart Association Guideline for Dentists

预防性抗生素用于感染性心内膜炎（IE）高风险患者的建议及口腔健康管理重要性。AHA 2007与2021指南均强调风险分层，推荐为人工瓣膜、心脏移植后瓣膜病等患者于牙龈或牙周组织操作、黏膜穿孔类牙科手术时使用，但AP效果未经直接验证。同时指出维护口腔卫生可降低IE发生风险，建议结合预防性抗生素与全面口腔护理。

　　

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临床问题

对于那些因感染性心内膜炎（IE）而面临最高不良后果风险的患者，是否应推荐进行预防性抗生素治疗（AP）？

关键建议

对于表1中列出的患有相关疾病的患者，如果他们接受任何涉及牙龈组织或牙齿根尖区域的牙科手术，或者进行穿透口腔黏膜的手术（表2），则建议进行抗生素预防。尽管这种预防措施是合理的，但其有效性尚未得到证实。^{参考文献2}

表1. 与感染性心内膜炎不良后果风险最高相关的心脏疾病，以及在这些疾病患者中进行牙科手术时推荐预防性抗生素治疗的情况。参考文献1

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表2. 表1中列出的患者在进行牙科手术时，需要预防性抗生素治疗的牙科手术类型。参考文献2

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背景

感染性心内膜炎仍然是一种罕见但可能致命的感染。长期以来，人们认为牙科操作引发的菌血症可能会诱发这种感染。美国心脏协会（AHA）首次讨论这一问题是在1955年，并在随后几十年里多次修订其建议，以反映证据的发展和临床理念的变迁。参考文献3

1972年是一个关键节点，美国牙科协会（ADA）正式采纳了AHA的指导方针，不仅认可了预防性抗生素治疗的生物学依据，也考虑到了它可能带来的法律问题。参考文献4到1997年，AHA引入了三级风险分类体系——高风险、中等风险和低风险——明确指出对于低风险群体来说，预防性抗生素治疗是不必要的，并承认大多数感染性心内膜炎病例是由日常的菌血症事件引起的，而非侵入性手术。参考文献5这一认识预示了现代对抗微生物药物管理的重视。随着对术前抗生素效果日益增长的质疑，以及基于证据的指南方法的出现和对不必要的抗生素使用带来的危害的担忧，AHA召集了一个多国专家小组，制定了2007年的更新指南。参考文献2这些指南将预防性抗生素治疗的范围严格限制在四种与最严重后果相关的心脏疾病上。2021年，AHA再次评估并重申了2007年的指南。参考文献1

证据基础

目前关于牙科手术期间预防草绿色链球菌感染性心内膜炎的指南来自两份重要文件：2007年AHA发布的《感染性心内膜炎预防指南》（获得ADA科学事务委员会的批准）参考文献2和2021年发布的《美国心脏协会关于草绿色链球菌感染性心内膜炎预防的科学声明》。这两份文件都对相关文献进行了全面评估，标志着从无差别预防向基于风险分层的策略的转变。

2007年的专家小组得出结论，日常口腔活动（如进食、刷牙、使用牙线）引起的短暂菌血症似乎是导致大多数与草绿色链球菌相关的感染性心内膜炎病例的原因。因此，保持良好的口腔健康和卫生至关重要，因为这可以减少日常活动中的菌血症发生，可能比在牙科手术期间使用抗生素更有效。此外，证据表明牙科手术每年导致的感染性心内膜炎病例数量很少；因此，即使是最理想的预防性抗生素治疗方案也只能避免少数病例。而且，目前还没有前瞻性随机试验直接验证过预防性抗生素治疗在预防牙科手术相关感染性心内膜炎方面的有效性——这一空白是由于感染性心内膜炎的罕见性造成的。鉴于此，预防性抗生素治疗的潜在益处虽然生物学上合理，但尚未得到实证验证。在这种流行病学背景下，必须权衡基于手术的预防性抗生素治疗的临床价值与其已知的风险，包括过敏反应、艰难梭菌感染以及促进抗菌药物耐药性的风险。

基于这些证据，AHA建议仅在那些明确面临严重不良后果高风险的患者中使用预防性抗生素治疗，且预期的益处明显大于抗菌药物暴露的风险。AHA确定的高风险人群包括：（1）装有心脏假体或假体材料的患者；（2）有感染性心内膜炎病史的患者；（3）先天性心脏病患者；（4）接受心脏移植后出现瓣膜病变的患者。

除了确定哪些患者需要接受预防性抗生素治疗外，还需要了解哪些手术情况需要使用该治疗。AHA专家小组认为，任何干扰牙龈组织、操作根尖区域或穿透口腔黏膜的牙科操作都可能导致短暂菌血症。即使牙齿外观健康或手术看似简单，也不能保证较低的菌血症负担。因此，当前的指南认为，对于那些处于最高心脏风险类别的患者，如果他们接受任何涉及牙龈或根尖组织的操作或穿透黏膜的操作（如黏膜活检、缝合线拆除、正畸带的放置），则应使用预防性抗生素治疗。AHA也承认，尽管这种治疗对这些患者是合理的，但其有效性仍不清楚。相反，对于通过非感染组织进行的常规局部麻醉、牙科X光检查、可摘局部义齿或正畸器具的插入或调整、正畸托槽的放置等低创伤操作，不建议使用预防性抗生素治疗。同样，对于非手术性事件（如乳牙脱落或嘴唇和口腔黏膜的意外损伤）也不需要使用预防性抗生素治疗。

2021年的AHA科学声明评估了自2007年指南发布以来草绿色链球菌感染性心内膜炎的发病率、发病率或死亡率的变化。研究小组分析了2007年后的基于人群的研究数据——包括全国性的出院数据集、保险理赔队列和地区性感染性心内膜炎登记数据。这些数据均未显示感染性心内膜炎的显著增加。他们还发现，目前仍没有前瞻性随机试验能够验证单次术前抗生素剂量是否能预防感染性心内膜炎。因此，小组重申了其基于风险分层的立场，仅对那些面临最高严重后果风险的患者推荐使用预防性抗生素治疗。

结论

2007年的AHA《感染性心内膜炎预防指南》标志着在牙科手术相关感染性心内膜炎风险管理方面的一个重要转变，即采用基于风险分层的策略。在重新评估证据后，2021年的AHA写作小组认为没有理由改变2007年的预防标准，并重申应将预防性抗生素治疗保留给那些感染性心内膜炎风险极高的少数患者。值得重新关注的是风险的上游因素——即口腔健康本身。积极的牙科护理和严格的日常卫生措施比单次术前抗生素剂量更能有效降低菌血症的累积负担。因此，确保高风险患者能够获得预防性和修复性牙科护理非常重要，包括提供关于最佳家庭护理的指导。通过将基于风险的抗生素管理措施与普遍、公平的高质量口腔护理相结合，临床医生可以实现保护脆弱心脏患者和减少不必要的抗菌药物使用的双重目标。

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