经导管主动脉瓣置换术后心脏传导系统改变的机制

《JAMA Cardiology》：Mechanisms Underlying Alterations in Cardiac Conduction After Transcatheter Aortic Valve Replacement

心脏传导阻滞在TAVR手术中的发生机制及预测因素研究。纳入409例TAVR患者，术中His束检查发现AV结和希氏束传导阻滞，提示术中与术后传导阻滞机制不同。术前右束支传导阻滞（RBBB）是术中传导阻滞唯一预测因素，而术后延迟性传导阻滞的预测因素包括希氏束-心室间期≥80ms、PR间期延长及AV文氏周期延长。研究结果强调术中与术后传导阻滞需采用不同预测模型。

　　

关键点

问题 在接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的患者中，心脏传导阻滞的发生部位是什么？心脏传导阻滞的风险因素有哪些？

研究结果 在这项针对409名接受TAVR患者的队列研究中，希斯束（His bundle）检查发现患者同时存在房室（AV）结和希斯束的传导阻滞，并且这些阻滞可预测术后延迟性心脏传导阻滞的发生。这些观察结果表明，术中心脏传导阻滞的机制与术后心脏传导阻滞的机制不同。

意义 需要不同的预测模型来识别在TAVR手术过程中及术后可能发生心脏传导阻滞的患者。

摘要

重要性 经导管主动脉瓣置换术（TAVR）用于治疗主动脉瓣狭窄，但至少有10%的患者会出现心脏传导阻滞，从而需要植入永久性起搏器。

研究目的 更好地了解TAVR过程中心脏传导阻滞的机制，并提高对术中和术后心脏传导阻滞的预测能力。

研究设计、地点和参与者 这项队列研究于2021年5月至2024年1月在马萨诸塞州波士顿的一家学术医疗中心进行，研究对象为所有接受TAVR的患者（不包括已植入起搏器的患者）。共有409名连续接受TAVR的患者参与了研究。在TAVR手术开始和结束时进行了电生理学检查，由电生理学家持续监测患者的心电图（ECG）和希斯束电活动。患者接受了为期1年的随访。高度房室（AV）传导阻滞的发生与心电图、解剖结构和手术相关因素有关。数据分析时间为2023年3月至2025年5月。

暴露因素 电生理学家在瓣膜植入过程中持续监测患者的心电图和心内电图；已有右束支传导阻滞（RBBB）或术中传导异常的患者出院时会被配备心电图监测设备。

主要结局和测量指标 主要结局为Mobitz II型或完全性心脏传导阻滞。

结果 共有409名患者参与研究，其中中位年龄为78.5岁（73.1-83.5岁），女性患者占182人（44.5%）。40名患者（9.7%）出现了需要植入永久性起搏器的心脏传导阻滞：15名患者在TAVR手术过程中出现阻滞，25名患者在TAVR术后出现阻滞。所有在TAVR过程中出现阻滞的患者阻滞均为持续性，而在TAVR术后出现阻滞的25名患者中，有20名患者的阻滞为阵发性。在TAVR过程中，6名患者的阻滞位于房室结（均得到解决），3名（7.5%）患者出现延迟性阻滞。在其余9名术中发生阻滞的患者和22名术后发生阻滞的患者中，阻滞位于房室结以下。已有右束支传导阻滞是术中阻滞的唯一心电图或电生理学预测因素，但并不能预测术后阻滞。术后延迟性心脏传导阻滞的最佳预测因素包括：植入手术结束时希斯束-心室间期≥80毫秒、PR间期≥300毫秒，以及AV Wenckebach周期长度≥500毫秒。

结论和相关性 在这项队列研究中，TAVR过程中房室传导阻滞的特征和机制与术后延迟性阻滞不同。房室结性和房室结下性阻滞均参与了TAVR手术相关的心脏传导阻滞的发生。