结核病症状报告的局限性：对疾病状态分类与公共卫生政策的批判性审视

《Clinical Infectious Diseases》：Reported Tuberculosis Symptoms: An Inadequate Classifier of Disease State

本刊推荐：为解决WHO将无症状结核病(aTB)与有症状结核病(sTB)作为独立疾病实体用于监测、治疗和发病评估的争议问题，研究人员开展了一项关于结核病症状报告作为疾病状态分类器的可靠性研究。结果表明，自我报告症状受访谈者差异、背景文化和替代病因影响显著，缺乏作为疾病严重程度指标的稳健性。该研究主张采用细菌负荷量(Xpert半定量)和胸部X线损伤范围等客观指标替代症状分类，对优化结核病精准防治策略具有重要指导意义。

　　

在全球结核病发病率年均下降率仅1%的严峻形势下，世界卫生组织(WHO)在2025年报告中提出将结核病划分为无症状结核病(aTB)和有症状结核病(sTB)的新分类体系，旨在通过症状状态指导治疗决策、疫情监测和疾病负担评估。这一分类基于流行性病学调查中约半数结核病患者未报告症状的现象，但其科学基础正面临严峻挑战。

伦敦卫生与热带医学院结核病中心的Nicky McCreesh团队在《Clinical Infectious Diseases》发表的观点文章指出，将自我报告症状作为疾病分类标准存在根本性缺陷。研究通过多国流行性病学调查数据和临床研究证据揭示，症状报告受到访谈者变异、文化背景和个体认知差异的强烈干扰。例如在马拉维布莱尔泰尔的结核病通知数据(2015-2022年)分析中，不同结核病官员记录持续性咳嗽的比例差异显著

。更值得注意的是，巴西监狱筛查和南非社区流行性病学调查显示，访谈者对非结核人群的症状报告比例与结核病患者症状报告比例呈高度正相关（每增加10%绝对比例分别对应11%和23%的增长），表明分类结果更大程度取决于访谈者特征而非真实疾病状态。

症状报告的不稳定性还体现在时间维度上。ACT3社区主动发现试验中，诊断时仅35%的结核病患者报告症状，但7天后再次询问时这一比例升至82%。即使对于体重减轻等相对客观的症状，结核病家庭接触者研究中仅36%的实际体重减轻者主动报告该症状。这种随着诊断后追问而变化的"症状回忆偏倚"使aTB/sTB的分类丧失时间稳定性。

结核病症状的非特异性构成另一重挑战。32个国家流行性病学调查数据显示，普通人群中有症状者中位数比例达6.1%，经校正分析表明，结核病患者中报告的任何持续时间咳嗽中29%可能源于其他呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺病、肺炎等）。持续性咳嗽虽与流行-通知比（反映诊断延迟的指标）呈现较强关联

，但其报告仍受国家特异性因素显著影响。

研究方法上，团队整合了三大核心技术路径：一是多中心流行性病学调查的二次分析，涵盖12个国家结核病流行性病学调查的校正症状数据；二是临床登记数据的变异度评估，包括马拉维布莱尔泰尔2015-2022年结核病通知系统和巴西监狱筛查的访谈者效应分析；三是症状归因的数学模型构建，通过背景症状流行率推算结核病患者中非结核性症状的比例。

症状报告作为疾病分类器的有效性评估

通过跨国数据比较发现，任何持续时间咳嗽的报告率与国家流行-通知比无显著关联(R²=0.03)，而持续性咳嗽虽展现较强关联(R²=0.35)，但其报告率与普通人群咳嗽流行度高度同步(R²=0.34)。这表明症状报告更可能反映地区性报告习惯而非真实疾病严重程度。

访谈者变异对症状分类的影响

基于马拉维、巴西和南非的数据显示，不同访谈者间的症状报告差异最高达40个百分点。巴西监狱研究中，访谈者对非结核人群的症状报告率每增加10%，结核病患者的症状报告率相应增加11%，证明分类结果受访谈者主观判断的显著干扰。

症状归因与时间不稳定性分析

ACT3试验中症状报告率在诊断后7天内从35%跃升至82%，揭示症状认知随诊断过程动态变化的特性。同时，通过32国调查数据推算，结核病患者中约29%的咳嗽症状可能源于其他呼吸道疾病，挑战了症状与结核病的因果关联假设。

研究结论强调，虽然识别无症状结核病患者对提高筛查覆盖率至关重要，但将aTB/sTB作为独立疾病实体用于治疗决策、监测分类和发病评估缺乏科学依据。作者主张采用Xpert半定量细菌负荷、胸部X线损伤程度等客观指标替代症状分类，推荐将"被动发现与主动发现"的检测途径作为更稳定的疾病严重程度代理指标。该研究为结核病精准防治提供重要方法论启示，呼吁未来研究优先开发生物标志物驱动的疾病分层框架，而非依赖主观症状报告构建公共卫生政策。