多模态影像学在心脏瓣膜病随机对照试验中的演变角色与临床实践变革

《European Heart Journal - Cardiovascular Imaging》：Randomized Controlled Trials in Valvular Heart Disease: The Evolving Role of Multimodality Imaging

本综述聚焦多模态影像学在心脏瓣膜病(VHD)随机对照试验(RCT)中的革新作用。研究人员系统回顾了近年来主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣疾病领域的关键RCT，揭示了影像学生物标志物如何推动临床试验终点从单纯死亡率导向转变为整合生活质量(QoL)和影像学指标的复合终点。结果表明，超声心动图、心脏磁共振(CMR)和计算机断层扫描(cCT)等影像技术不仅能优化患者筛选和风险分层，更能精准评估介入治疗效果，为无症状严重主动脉瓣狭窄(AS)早期干预、继发性二尖瓣反流(MR)经导管缘对缘修复(TEER)适应证选择以及三尖瓣反流(TR)经导管治疗提供了高级别证据。这一演变标志着VHD管理正迈向影像学引导的个体化治疗新时代。

　　

心脏瓣膜病(VHD)是全球范围内致残和致死的主要原因之一，在发达国家患病率高达2.5%，且随着人口老龄化呈上升趋势。传统上，VHD的治疗决策主要依赖于症状出现和左心室射血分数(LVEF)下降等晚期指标，但此时心肌可能已发生不可逆损伤。近年来，经导管主动脉瓣置换术(TAVR)等微创技术的兴起，以及多模态影像学的飞速发展，正在彻底改变VHD的管理格局。影像学不再仅仅是诊断工具，而已成为指导治疗时机选择、评估治疗效果和预测预后的核心手段。在此背景下，发表于《European Heart Journal - Cardiovascular Imaging》的这篇综述，由Lionel Tastet博士等国际知名专家执笔，系统梳理了影像学在VHD随机对照试验(RCT)中不断演变的角色，为我们理解这一领域的最新进展提供了权威视角。

研究人员主要通过系统回顾和综合分析近年来发表的重要RCT来开展本项研究。这些试验涵盖了主动脉瓣狭窄(AS)、主动脉瓣反流(AR)、二尖瓣反流(MR)和三尖瓣反流(TR)等多种疾病。研究的关键技术方法包括：利用超声心动图（经胸TTE和经食道TEE）评估瓣膜形态、血流动力学严重程度（如V_max、平均压差MG、瓣口面积AVA）和心腔功能（如LVEF、整体纵向应变GLS）；采用心脏计算机断层扫描(cCT)精确量化主动脉瓣钙化(AVC)负荷，用于AS严重程度的分级和TAVR术前评估；运用心脏磁共振(CMR)进行金标准的心室容积和质量测量，并通过晚期钆增强(LGE)和T1 mapping技术无创检测替代性纤维化和弥漫性间质纤维化（细胞外容积分数ECV）；此外，还整合了堪萨斯城心肌病问卷(KCCQ)等患者报告结局指标来评估生活质量。

主动脉瓣狭窄

在AS的评估中，超声心动图仍是基石，但cCT的主动脉瓣钙化(AVC)量化（男性>2000 AU，女性>1200-1300 AU）对于低流速、低梯度AS的确诊至关重要。CMR则能敏感地发现即使LVEF正常时也已存在的左心室整体纵向应变(LV-GLS)受损（界值<15%）和心肌纤维化，这些是预后不良的预测因子。近期重要的RCT，如EARLY-TAVR和EVOLVED试验，探讨了对无症状严重AS患者进行早期干预（TAVR或外科AVR）对比保守治疗的利弊。EARLY-TAVR显示早期TAVR降低了死亡、卒中或非计划心血管住院的复合终点，但其获益主要源于住院率的下降，而非死亡率差异。EVOLVED试验虽以心肌纤维化为入选标准之一，但早期干预未能显著降低主要终点（死亡或AS相关住院）。这些试验的高交叉率（观察等待组近50%在1年内转为干预）可能是难以证明死亡率差异的原因。对于LVEF降低的中度AS患者，TAVR UNLOAD试验未能证明TAVR优于单纯药物治疗。在疾病修饰治疗方面，SALTIRE 2和AVADEC等试验表明，双膦酸盐、地诺单抗或维生素K补充剂均未能有效延缓AS进展。

主动脉瓣反流

AR的严重程度评估颇具挑战性。超声心动图采用集成方法，但约20-30%病例结果不确定。CMR相位对比成像可直接定量反流容积和反流分数，已成为重要参考标准，并能检测预示术后心功能不全的心肌纤维化（ECV增高）。目前AR管理缺乏RCT证据，主要依赖观察性数据。指南建议对无症状重度AR伴LVEF≤50%、左心室收缩末期内径(LVESD)>50 mm或LVESD指数>25 mm/m²者考虑手术。值得注意的是，女性在相同AR严重程度下心室容积较小，提示需要性别特异性的阈值。 ongoing的ELEANOR试验是首个比较无症状重度AR患者早期手术与观察等待的RCT，其复合终点包含了CMR衍生的指标，有望填补证据空白。对于手术高风险的症状性患者，ALIGN-AR等试验正在评估经导管主动脉瓣植入(TAVI)治疗纯AR的可行性。

二尖瓣反流

MR分为原发性和继发性，治疗策略迥异。对于原发性MR，外科修复是金标准。UK Mini Mitral试验表明，微创胸腔镜手术与传统开胸手术疗效相当，但住院时间更短。对于高手术风险患者，经导管缘对缘修复(TEER)已成为重要选择，CLASP IID试验证实PASCAL系统不劣于MitraClip。对于继发性MR，治疗关键在于患者选择。COAPT试验入选了在接受指南指导的药物治疗(GDMT)后仍有症状的严重继发性MR患者，且排除了严重左心室扩张者，结果显示TEER能显著降低心衰住院和死亡率，获益持续至5年。而MITRA-FR试验入选了心室更扩张、MR相对较轻且GDMT未强制的患者，则未显示TEER获益。近期MATTERHORN试验发现，在适合两种疗法的患者中，TEER在1年疗效终点上不劣于外科手术（修复或置换），且安全性事件更少。此外，药物如沙库巴曲缬沙坦和器械治疗如左束支区域起搏也被证实有助于改善MR。针对心房功能性MR的研究相对较少，其治疗可能需整合心律控制策略。

三尖瓣反流

TR长期以来被忽视，但近年TRILUMINATE Pivotal、TRI.Fr和TRISCEND II等RCT改变了这一局面。这些试验针对有症状的严重TR患者，比较了经导管三尖瓣缘对缘修复(T-TEER)或三尖瓣置换(TTVR)与单纯药物治疗。结果一致表明，经导管干预能显著改善患者生活质量(KCCQ评分)和TR严重程度（T-TEER后75%-87%患者TR降至中度及以下，TTVR可达99%），但均未显示出死亡率获益。一个值得注意的现象是，TRI.Fr试验中T-TEER组术后右心室面积变化分数(FAC)有所下降，可能反映了后负荷不匹配或右心室重构的复杂性，提示需要结合右心室应变和右心室-肺动脉耦合等更精细的指标来评估右心功能。

综上所述，本综述清晰地表明，VHD领域的RCT已经发生了根本性转变。多模态影像学作为核心驱动力，推动试验终点从单纯的死亡率转向整合了生活质量、心功能改善和影像学生物标志物的复合终点。影像技术不仅用于精准诊断和严重程度分级，更在患者危险分层、治疗时机把握（如基于心肌纤维化或应变指标对无症状患者进行早期干预）以及疗效评估中发挥着不可或

缺的作用。未来，随着人工智能和更先进的影像技术（如4D flow CMR）的发展，VHD的管理将更加个性化、精准化和前移化，最终改善广大患者的预后。正在进行的诸多RCT结果，将进一步塑造基于影像学证据的VHD治疗新范式。