乳腺癌女性患者的治疗方案与内分泌疗法相关绝经症状：一项来自美国、英国和德国的队列研究

《Menopause》：Treatment patterns in women with breast cancer and endocrine therapy-related menopausal symptoms: a cohort study from the United States, United Kingdom, and Germany

乳腺癌内分泌治疗女性绝经症状治疗模式及低续药率研究。美国32.7%、英国20.4%、德国8.3%患者接受过治疗，6个月续药率仅美国42%、英国12%、德国7%。主要使用抗抑郁药（美venlafaxine占16.5%，英amitriptyline等占前三位），但治疗切换率高（美20.5%/英16.5%），表明存在未满足的医疗需求。

　　
本研究聚焦于接受内分泌治疗的乳腺癌女性患者的围绝经期症状管理现状，通过整合美国、英国和德国三国的医疗数据库，系统分析了2010-2022年间该人群的治疗模式、药物转换规律及持续用药情况。研究覆盖超过173,000名女性，其中美国占比最大（119,717例），其次是英国（40,956例）和德国（12,388例）。基线数据显示，患者平均年龄在53-55岁之间，美国和英国患者中乳腺癌病史占比超过77%，而德国仅59.3%，这可能影响当地治疗决策。

在症状管理方面，三国治疗覆盖率差异显著：美国32.7%、英国20.4%、德国8.3%。这反映出不同医疗体系对绝经症状的关注程度存在系统性差异。治疗药物的选择呈现地域特色，美国以抗抑郁剂（venlafaxine为主）和抗焦虑药物（benzodiazepines占39.1%）为主流，英国更倾向三环类抗抑郁药（amitriptyline占22.6%）和SSRIs（如sertraline、citalopram），而德国在激素替代疗法（HT）使用上较为突出（27.2%作为第二治疗选择）。

研究揭示了多重用药困境：首选用药中抗抑郁剂占比最高（美国31.7%、英国45.3%、德国38.1%），但6个月持续率仅为17%-42%，其中美国venlafaxine组6个月延续率达42%，但1年后骤降至16%。英国三环类抗抑郁药（如amitriptyline）首选用药比例达22.6%，但持续率不足10%。这种高起始率与低延续率的现象，提示当前治疗方案在疗效和耐受性方面存在明显短板。

治疗转换模式显示显著的地域特征：美国20.5%的患者经历至少一次治疗转换，多从benzodiazepines转向anticonvulsants（如gabapentin）或SNRIs（venlafaxine）；英国16.5%的转换者多从抗抑郁剂转向抗癫痫药物。值得关注的是德国全部单药治疗患者均未转换，这可能与医疗指南执行力度和患者教育程度相关。

药物副作用成为限制治疗延续的关键因素。研究显示，benzodiazepines（美国使用率39.1%）和anticonvulsants（美国14.7%）的6个月延续率均低于15%，这与这些药物短期使用特性及副作用（如嗜睡、认知障碍）直接相关。抗抑郁剂虽在各国均居首选用药，但其6个月延续率仍普遍低于40%，其中英国SSRIs类药物的延续率仅为12%。

激素替代疗法（HT）的使用呈现矛盾现象：德国27.2%的患者将其作为第二治疗选择，但根据国际抗癌联盟指南，HT在乳腺癌幸存者中属于禁忌。深入分析发现，德国HT使用多集中在局部雌激素（如乳膏），这可能规避了系统性风险。然而，美国仍有10.7%的HT处方，英国3.3%，这提示临床实践中存在指南执行偏差，可能与患者症状严重程度和医生风险认知差异有关。

研究还发现显著的地域用药差异：美国优先选择venlafaxine（16.5%），德国紧随其后（13.5%），而英国更倾向传统三环类抗抑郁药（amitriptyline占22.6%）。这种差异可能与药品可及性、历史用药习惯及循证医学传播速度有关。例如，英国在2019年前仍普遍使用氟西汀（Paroxetine）治疗，但受其与 tamoxifen代谢抑制的相互作用影响，近年来转向其他SSRIs类药物。

治疗失败的经济和社会代价值得重视。数据显示，美国仅16%的抗抑郁剂患者在2年内保持用药，这直接导致治疗中断相关医疗支出增加。德国超低治疗覆盖率（8.3%）可能与其严格的药品分类管理政策相关，但同时也暴露了基层医疗中对绝经症状的忽视。研究特别指出，德国在激素替代疗法的局部应用上存在特殊模式，这与该国对植物雌激素（如黑 Cohosh）的法规认可度较高有关。

在方法学层面，研究创新性地采用OMOP标准化数据模型整合三国异构数据库，通过30天用药连续性标准构建治疗路径。这种标准化处理有效避免了跨国数据对比中的方法论偏差。但需注意，研究未区分处方药与OTC药物，可能低估实际治疗场景中的非处方药使用情况。例如，德国允许OTC购买植物雌激素，而研究数据库可能未涵盖这部分数据。

讨论部分揭示多重矛盾点：临床指南推荐SSRIs作为一线用药（如venlafaxine、sertraline），但实际处方中传统抗抑郁药（如amitriptyline）仍占较大比例，这可能反映指南更新滞后于临床实践。另一方面，尽管HT被明确禁忌，但在德国等地区仍存在局部应用，这提示临床医生在风险把控和症状管理之间存在权衡。研究特别强调，欧洲国家在治疗选择上存在明显代际差异，年轻医生更倾向遵循国际指南，而资深医生可能更依赖传统经验。

未来研究方向应重点关注：1）新型神经肽受体拮抗剂（如fezolinetant）的疗效评估；2）不同文化背景下治疗偏好的形成机制；3）局部激素疗法与乳腺癌复发风险的长期追踪。此外，研究建议建立多学科协作体系，整合妇科肿瘤科、心理科和药剂科资源，这可能提高治疗连续性。例如，英国NICE指南已明确限制HT使用，但实际处方中仍有3.3%的首选率，这提示需要加强指南的传达效果。

该研究不仅为政策制定提供依据，更为临床实践指明改进方向：需开发更适合乳腺癌患者的绝经症状治疗方案，建立跨国药品使用数据库，并加强多中心临床研究。特别是在德国观察到的局部激素疗法应用模式，可能为其他地区提供替代性治疗思路，但需严格评估局部吸收与乳腺癌复发的关系。此外，研究发现的药物转换模式（如美国从benzodiazepines转向anticonvulsants）提示可能存在未满足的疗效需求，开发阶梯式治疗路径或可改善患者预后。