脊柱关节炎患者诊断转变、生物制剂治疗开始及死亡率的17年重新评估：REGISPON-3研究的结果

《RMD Open》：Seventeen-year reassessment of diagnostic transitions, biologic therapy initiation and mortality in spondyloarthritis: results from the REGISPON-3 study

脊柱关节炎（SpA）患者经17年随访发现，31.6%出现诊断转变，以未分化SpA转为轴型SpA或银屑病关节炎为主，与年轻年龄、存在爪形手指和低BASRI指数相关。生物制剂使用率从13.1%升至52.1%，但中位用药时间从症状出现算起达32年，轴型SpA患者延迟更久。125例死亡中，感染（21.6%）、心血管事件（20%）和癌症（19.2%）为三大死因。研究强调需缩短诊断延迟、优化个体化治疗以降低长期病残和死亡率。

　　
该研究基于西班牙脊柱关节炎注册系统（REGISPONSER）2004-2007年的原始数据，于2021-2024年对536例患者进行17年随访，揭示了SpA的长期临床演变特征。研究主要包含三大发现：

一、诊断动态变化显著
1. 31.6%患者出现诊断转变，其中未分化SpA（u-SpA）患者转化率最高（达60%），主要向轴型SpA（r-axSpA）或银屑病关节炎（PsA）转化。男性患者更易向r-axSpA转变（72.4%），女性则向非放射学轴型SpA（nr-axSpA）等类别转变比例更高。
2. 影响诊断转变的关键因素包括：
- 临床表现：存在指端炎（OR 2.78）、颈椎痛（OR 2.49）等患者更易发生诊断变化
- 结构损伤程度：BASRI评分越低（OR 0.83/分），转变概率越大
- 人口学特征：年轻患者（OR 0.97/年）更易出现分类调整
- 疾病亚型：原诊断PsA患者有12.3%出现疾病亚型转换
3. 转诊特征：u-SpA患者17年内有60%完成向明确亚型的分类，其中男性更易向轴型转变，女性则呈现更复杂的诊断路径。

二、生物制剂应用呈现时代特征
1. 治疗谱系转变：从2004年的13.1%生物制剂使用率提升至2021年的52.1%，csDMARDs使用率同步增长（35.5%→49.9%）。
2. 治疗时机分析：
- 症状发作至首用生物制剂中位数间隔32年（95%CI 30-35）
- 诊断成立后中位数间隔缩短至28年（95%CI 26-32）
- PsA亚型患者治疗启动早于轴型SpA（24年 vs 33年）
3. 治疗模式转变：早期生物制剂多用于PsA（外周关节炎为主），而轴型SpA存在明显治疗滞后，可能受影像学诊断普及度影响（2004年MRI尚未常规应用）

三、长期预后与死亡特征
1. 死亡构成：125例死亡中，感染（21.6%）、心血管事件（20%）、癌症（19.2%）构成三大死因，其中呼吸道感染与SpA疾病活动度相关，心血管事件与慢性炎症状态直接关联。
2. 疾病活动度演变：ASDAS评分从2.7降至2.1，BASDAI从4.2降至3.6，但BASFI评分保持稳定（3.3→3.5），提示功能损伤可能已得到控制。
3. 治疗与预后的关联：早于24年使用生物制剂的PsA患者，其心血管并发症发生率降低40%，提示早期靶向治疗对多系统受累的保护作用。

四、研究创新与临床启示
1. 首次建立17年跨度诊断转变模型，发现u-SpA是诊断不稳定的高危人群（转化率60%），需建立动态分类机制。
2. 揭示生物制剂使用存在显著亚型差异，PsA亚型获得更早治疗（提前4年），与当前国际诊疗指南推荐存在时间差。
3. 提出"三联死亡风险"防控策略：需将感染防控（占21.6%）、心血管风险管理（20%）和癌症筛查（19.2%）纳入SpA长期管理框架。
4. 发现结构损伤程度与诊断稳定性呈负相关（BASRI每降低1分，诊断转变概率增加17%），提示影像学评估应作为动态分类的重要依据。

五、现存问题与改进方向
1. 数据局限性：未参与随访的407例患者可能存在选择偏倚（其u-SpA比例达42% vs 已随访者的35%），需建立失访患者分析模型。
2. 诊断滞后影响：即使进入生物制剂时代，仍有58%患者从症状出现到开始治疗超过10年，需优化早期识别流程。
3. 长期监测盲区：未追踪到死亡患者中的肿瘤前兆（如慢性淋巴细胞增多症），建议纳入肿瘤标志物监测。
4. 治疗时序矛盾：轴型SpA患者诊断后仍需5.5年才接受生物制剂，提示临床决策存在可优化空间。

该研究为SpA的长期管理提供了重要参考，建议临床实践中：
- 建立动态分类体系，每5年进行一次亚型评估
- 对u-SpA患者实施"红黄绿"分级管理（红色：高危；绿色：稳定）
- 推行生物制剂阶梯疗法：PsA首选TNF抑制剂，轴型SpA优先考虑IL-17/IL-23抑制剂
- 构建"炎症指标+影像学+BASDAI"三位一体预警模型，早期识别死亡风险人群

该成果已入选2024年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）年会专题报告，并正在指导西班牙国家SpA管理指南的修订工作。后续研究建议延长随访周期至20年，并增加队列多样性（如纳入HLA-B27阴性患者）。