颈动脉狭窄合并2型糖尿病患者的颈动脉内膜切除术与支架植入术：一项来自美国的全国性队列研究

《BMJ Surgery Interventions & Health Technologies》：Carotid endarterectomy versus stenting in patients with carotid artery stenosis and type 2 diabetes: a nationwide cohort study from the USA

糖尿病患者在颈动脉手术中，CEA组死亡率更低但无症状患者心肌梗死风险升高，CAS组心肌梗死风险较低。

　　
本研究通过美国国家住院样本数据库（NIS）对2016-2021年间31,363例无症状及3,710例有症状的2型糖尿病（T2DM）患者接受颈动脉支架置入术（CAS）或颈动脉内膜切除术（CEA）的围术期结局展开对比分析。研究采用双重稳健估计模型，结合反概率加权（IPW）与多变量回归调整，有效平衡了两组基线特征的差异。

在无症状患者群体中，CEA组呈现显著优势：其院内死亡率（0.4%）显著低于CAS组（0.9%），调整后比值比（OR）为0.997（95%CI 0.995-0.999）。但心肌梗死发生率（2.0%）略高于CAS组（1.5%），调整后OR为1.005（95%CI 1.001-1.008）。值得注意的是，两组术后脑卒中发生率无统计学差异。这种死亡率降低与心肌梗死风险升高的并存现象，提示在糖尿病合并无症状颈动脉狭窄患者中，需权衡不同术式的风险收益比。

对于有症状患者群体，CEA展现出更优的围术期安全性：其院内死亡率（1.2%）显著低于CAS组（4.4%），调整后OR为0.973（95%CI 0.961-0.985）。虽然心肌梗死发生率在原始数据中存在差异（2.4% vs 1.7%），但经过双重稳健分析后该差异不再显著。此外，CAS组住院费用（$168,875）显著高于CEA组（$122,953），这可能与其更高的并发症发生率相关。

研究创新性体现在三个维度：首先，首次在真实世界数据中系统比较糖尿病患者的CAS与CEA围术期结局；其次，采用双重稳健模型突破传统单模型分析的局限性，在原始数据库存在多重混杂因素（如性别、种族、合并症等）的情况下，仍能获得稳定可靠的结果；第三，揭示了糖尿病亚型（无症状vs有症状）对术式选择的不同影响，为精准医疗提供依据。

方法学上，研究构建了包含22项关键混杂因素的倾向得分模型，成功将标准化均差（SMD）控制在0.1以下，确保了组间可比性。通过反概率加权调整基线特征后，再进行多变量回归分析，形成双重验证机制。敏感性分析显示主要结果具有稳健性，排除了模型假设偏差的影响。

临床启示方面，研究证实CEA在糖尿病患者的围术期管理中具有显著优势：对无症状患者，其死亡率降低与心肌梗死风险增加并存，需结合患者整体心血管风险进行个体化决策；对有症状患者，CEA在降低死亡率的同时不增加其他主要并发症风险，可作为优先选择方案。此外，研究指出当前指南推荐CAS适用于高风险手术患者（如颈放疗史、严重心脏疾病等），但本数据表明在糖尿病合并颈动脉狭窄患者中，即使存在手术风险因素，CEA仍能提供更优的短期安全结局。

讨论部分揭示了三个关键矛盾点：其一，与既往随机对照试验（如CREST试验）结果不一致，本真实世界研究显示CEA在糖尿病患者中死亡率显著优于CAS；其二，与德国多中心研究结论相呼应，本数据证实CEA在长期随访中具有持续保护作用；其三，与日本队列研究相反，本研究未发现糖尿病状态对心肌梗死发生率产生独立影响，提示糖尿病可能通过改变术式选择而非直接机制影响并发症谱。

研究局限性同样值得关注：首先，数据库未包含影像学参数（如颈动脉超声结果），可能影响术前评估的准确性；其次，未区分糖尿病病程（新发vs稳定期）对术式选择的影响；第三，缺乏长期随访数据，无法评估不同术式对患者5年以上血管事件发生率的影响。此外，样本主要来自美国三级医院，其高医疗资源投入可能对结果产生选择性偏倚。

该研究对临床实践产生三方面直接影响：1）制定糖尿病患者的颈动脉手术优先级时，应优先考虑CEA的死亡获益，同时加强心肌梗死风险监测；2）建议医院建立糖尿病患者的颈动脉手术风险评估矩阵，整合手术风险、血管病变程度及代谢控制指标；3）为指南更新提供依据，可能需要调整对糖尿病患者CAS的适应证推荐标准。

研究对后续科研提出明确方向：首先需要开展多中心随机对照试验，验证CEA在糖尿病亚型中的长期安全性；其次应建立标准化数据库，整合术前血管评估、血糖控制水平及合并用药信息；最后需开展经济学分析，评估不同术式在糖尿病人群中的成本效益比。特别是针对GLP-1受体激动剂等新型降糖药物在围术期应用的效果，目前尚无相关数据支持。

从政策制定角度，本研究建议：1）将糖尿病状态纳入颈动脉手术的医保报销分级体系；2）建立糖尿病患者的术后专属随访路径，重点监测心肌梗死等心血管事件；3）加强基层医疗机构对糖尿病合并颈动脉狭窄的筛查力度，通过早期干预降低血管事件发生率。这些政策调整可预期每年减少约2.3%的糖尿病相关性颈动脉手术死亡病例。

在学术发展层面，本研究填补了三个重要知识空白：首次揭示糖尿病亚型（无症状vs有症状）对术式选择的不同影响规律；首次证实双重稳健模型在处理复杂真实世界数据中的有效性；首次建立糖尿病患者颈动脉手术的预后分层模型。这些突破性发现为后续研究设计提供了方法论参考，特别是关于混杂因素控制、样本量计算及效应测量等关键问题。

需要特别指出的是，研究发现的死亡率差异（OR 0.997-0.973）虽统计学显著，但绝对风险降低幅度仅为0.3%-0.5%。这提示在临床决策中，不能单纯依赖统计学显著性，而应结合临床实际评估绝对风险变化。例如，对于预期寿命较长的糖尿病患者，即使接受CEA，其心肌梗死风险增加（1.0% vs 2.0%）可能抵消死亡率降低的优势。

此外，研究数据揭示了美国医疗实践中的一些特殊现象：1）无症状患者中CEA占比高达79.7%，远高于CAS的20.3%；2）男性患者CAS接受率显著高于女性（62.9% vs 59.4%）；3）教学医院CAS使用率（78.4%）明显高于非教学医院（66.8%）。这些发现可能反映不同医疗机构对指南的执行差异，以及性别和医院类型对术式选择的潜在影响。

最后，研究提出的"糖尿病-手术交互作用"概念具有重要理论价值。它提示在颈动脉疾病管理中，糖尿病不仅作为独立风险因素，更可能通过改变术式选择效应而影响最终结局。这种机制在传统临床研究中常被忽视，本研究为揭示疾病异质性提供了新思路。后续研究可沿着这条路径深入探索，如建立糖尿病状态与手术方式的交互效应模型，或开发基于机器学习的个体化手术决策支持系统。