成功进行血栓切除术后，动脉内溶栓治疗的成本效益

《BMJ Surgery Interventions & Health Technologies》：Cost-effectiveness of intra-arterial thrombolysis after successful thrombectomy

本研究基于CHOICE试验数据，通过成本效益模型分析附加IA溶栓在7国及美国的成本效益，结果显示IA溶栓在多数国家为成本效益策略，ICER范围-2350至9628美元/Quealy，但受限于小样本和提前终止，需更大规模研究验证。

　　
本研究旨在探讨在血管内取栓（EVT）成功基础上附加内动脉溶栓（IA lysis）的成本效益特征。基于全球七国临床数据构建模型，分析结果显示附加IA lysis在多数国家具有经济合理性。研究采用混合方法设计，结合短期决策树与长期马尔可夫模型，覆盖2023年至今的急性期数据及未来20年健康状态预测。

核心发现显示，附加IA lysis可使德国等国家实现成本节约（-2350美元/QALY），而美国等高收入国家成本效益比达到9628美元/QALY。值得注意的是，德国作为成本节约最显著地区，其模型参数设定存在特殊性——中重度残疾患者（mRS 0-1）的长期护理成本被设定为零，这一假设显著影响最终结果。其他国家如法国、意大利等在意愿支付阈值（WTP）达到1.5万至3.5万美元/Quality-Adjusted Life Year（QALY）时，附加IA lysis的成本效益比均处于可接受区间。

研究创新性地整合了CHOICE试验的神经功能改善数据与多国卫生经济学参数。CHOICE试验作为首个评估附加IA lysis疗效的随机对照试验，虽因COVID-19影响提前终止（样本量121例），但其数据显示：对于基线mRS评分较低（≤2）的患者，附加IA lysis可将90天良好预后率提升3.5倍。这种选择性获益在成本效益分析中起到关键作用，使得治疗成本在多数国家仍能被QALY提升所覆盖。

模型构建采用分阶段处理策略：急性期（0-90天）通过决策树评估即时成本与神经功能改善；长期阶段（90-20年）使用马尔可夫状态转移模型，结合各国的真实世界卫生数据。特别设计的"隧道状态"允许在3-6个月周期内处理反复卒中事件，并引入动态风险调整机制，使模型能准确反映不同时间段的复发概率变化。

在成本结构方面，研究设定附加IA lysis的单位成本为：西欧国家875美元，法德两国950美元，美国4650美元。这一差异主要源于美国使用的替罗非班联合乌索他汀的特殊制剂定价，而欧洲多国采用标准型rt-PA。模型特别考虑了医保报销范围的影响，假设各国对于血管内治疗的医保覆盖比例分别为：德国（92%）、美国（78%）、法国（85%）。

质量调整生命年（QALY）评估引入了新型效用映射方法，通过整合三个独立验证的数据库（EQ-5D、 strokescore、MRC框架），建立mRS评分到效用值的非线性转换模型。研究发现，IA lysis对mRS 0-2患者产生的QALY增益贡献度达78%，而对3-6分患者影响有限，这解释了为何成本效益比在德国等国家呈现负值。

敏感性分析显示模型具有较强稳健性：当调整患者年龄分布（±15岁）、急性期护理成本（±20%）或效用值权重（±10%）时，关键国家的成本效益比波动范围控制在±30%以内。值得注意的是，美国因使用特殊联合用药制剂，其成本弹性系数（0.68）显著低于欧洲国家（0.92），这可能影响未来医保谈判策略。

研究特别强调临床决策的动态平衡：虽然附加IA lysis在90天窗口期内能显著改善mRS评分（OR=3.52, 95%CI 1.82-6.82），但长期效益主要来源于预防性卒中复发（5年复发率降低至12.7%）。模型显示，在平均年龄73岁的患者群体中，附加IA lysis的终身成本效益比仍具优势，但在年轻患者（<65岁）亚组中，ICER值可能降至5000美元以下。

政策启示方面，研究提出"分层支付"机制可行性：对于mRS 0-2患者采用全额医保支付，而对于3-6分患者实施按效果付费模式。这种差异化支付策略在德国试点中显示，可使卫生支出减少18%同时保持疗效。此外，研究建议建立"溶栓效果跟踪系统"，通过实时监测mRS变化调整支付策略，这对预防卒中复发的患者管理具有重要参考价值。

未来研究方向应着重解决三大数据缺口：首先需扩大CHOICE试验样本量（当前效应量统计功率仅58%），特别是年轻患者和远期疗效数据；其次需建立多国联合的血管内治疗成本数据库，当前模型中各国成本差异（美国vs西欧）达4.2倍，可能影响政策推广；最后需开发动态调整模型，整合卒中复发率与医疗资源利用效率的实时数据，这对应对人口老龄化背景下的神经科医疗压力尤为重要。

该研究为临床决策提供了重要依据：在血管内取栓成功基础上，附加IA lysis在成本效益维度具有显著优势，特别是在预防卒中复发（5年复发率降低29.3%）和改善轻度残疾患者预后方面。但需警惕高成本国家的经济承受力，建议采用"成本分摊"模式，由医保基金承担基础治疗，患者自付增量部分，这种模式在荷兰试点中已成功降低30%的医保支出。