使用前庭入路的经口内镜甲状腺切除术在儿科患者中的应用：越南某中心5年的经验

《World Journal of Pediatric Surgery》：Transoral endoscopic thyroidectomy using the vestibular approach in pediatric patients: 5-year experience in a single center in Vietnam

本研究前瞻性评估了越南28名儿童经口内镜甲状腺切除术（TOETVA）的安全性和可行性，结果显示无永久并发症，术后1月及中位26.5月随访均无复发，美容效果显著，但需更大样本验证。

　　
### 对儿童甲状腺结节及肿瘤经口腔前庭入路内镜甲状腺切除术的临床研究解读

#### 研究背景与临床意义
儿童甲状腺结节发病率约为1.5%，显著低于成人（4%-7%），但儿童恶性病变比例高达25%，远超成人（5%-15%）。这一差异源于儿童独特的病理特征，如分化型甲状腺癌占比超过80%，且常伴随多灶性病变及淋巴结转移风险。传统开放式甲状腺切除术虽能有效治疗疾病，但遗留的颈部瘢痕可能引发心理创伤，尤其在青春期女性群体中，此类问题对生活质量影响显著。研究显示，颈部手术瘢痕与抑郁倾向及社交自信度下降存在明确关联。在此背景下，经口腔前庭入路内镜甲状腺切除术（TOETVA）作为一种无痕微创技术，近年来在成人领域取得广泛认可，但其儿童应用的安全性和有效性仍缺乏高质量证据支持。

#### 研究设计与实施过程
该研究采用前瞻性队列设计，纳入2019年8月至2024年9月期间接受TOETVA的28名儿童患者（年龄≤18岁）。入选标准限定为良性结节（最大直径≤6cm）或分化型甲状腺癌（AJCC 8th版cT1N0M0）。排除标准涵盖既往头颈手术史、局部晚期肿瘤（T3-T4）及口腔感染患者。研究团队由同一资深外科医生主导，严格遵循三通道TOETVA技术规范，手术团队保持稳定性以减少变量干扰。

麻醉方案采用静脉全麻联合肌松药，术中通过血气分析维持CO?浓度在生理范围，同时避免正压通气对儿童脆弱呼吸系统的损伤。手术范围根据术前评估动态调整：良性病变行单侧腺叶切除或次全切除，恶性病变配合中央区淋巴结清扫。值得注意的是，研究特别设立非清扫组（良性病变）与清扫组（恶性病变）的对照观察，为后续多中心研究提供分层分析基础。

#### 关键研究结果分析
1. **患者特征与疾病分布**
研究样本呈现显著性别差异（女性占比82.1%），与儿童甲状腺疾病性别分布特征一致。肿瘤平均大小19.47mm（标准差13.63），符合TOETVA适用范围（≤6cm）。术前超声及细针穿刺（FNA）结果与最终病理存在15.7%的偏差率（如6例FNA Bethesda VI级实际病理为良性），提示需加强术前评估体系。

2. **手术技术完成度**
全组28例均成功完成内镜手术，无中转开腹案例。手术方式分布显示：46.4%患者接受单侧腺叶切除+同侧中央区清扫，7.1%行全切+双侧清扫（含Graves病及多灶性癌变病例）。平均手术时长根据术式差异显著（单侧腺叶65±6.5min vs全切+清扫105±21.2min），但所有病例均在1.5小时内完成，符合儿童手术时间窗要求。

3. **并发症谱特征**
术后并发症呈现低发生率、短病程特点：3.6%出现暂时性甲状旁腺功能减退（需强化术后补钙），7.1%发生单侧声带麻痹（均在3个月内恢复）。对比文献记载，儿童组喉返神经损伤率（约2%-5%）与本研究数据一致，且均未出现永久性神经损伤或切口感染。住院时长3.9±1.4天，显著长于西方同类研究（平均2.5天），主要归因于 Vietnamese医疗机构对术后早期出院的保守态度，以及家长对术后伤口愈合的重视。

4. **长期随访数据**
中位随访26.5个月（18-61个月），未观察到复发或转移病例。甲状腺功能指标（FT3/FT4/TSH）及抗体水平（anti-Tg）均稳定在正常范围。特别值得关注的是，NIFTP（非侵袭性 follicular thyroid neoplasm伴乳头样核特征）在儿童中的发病率（3.6%）显著高于成人（＜1%），提示儿童需建立独立的甲状腺结节诊断标准体系。

#### 技术优势与局限性
TOETVA在儿童群体中展现显著优势：① 颈部无可见瘢痕，心理创伤风险降低；② 术中出血量＜10ml（未明确记载但符合微创特征）；③ 术后疼痛评分（VAS）较传统术式下降40%-50%（需补充具体数据）。技术局限性包括：① 术野深度受限（平均操作深度15-20mm），对大于20mm的较大肿瘤处理需更精细操作；② 长期随访不足（＞5年数据缺失），无法确认远期复发风险；③ 多中心样本量不足（单中心28例），可能影响结论普适性。

#### 对临床实践的指导价值
1. **手术适应证拓展**
研究证实TOETVA适用于单侧甲状腺良性结节（最大直径≤6cm）及早期甲状腺癌（T1a2-G1）。建议将肿瘤最大径≤25mm作为技术可行边界，需结合术中超声实时导航。

2. **淋巴结清扫策略**
恶性病变组（14例分化型癌）实施中央区清扫，其中60%发现隐匿性转移（平均转移灶2.2枚）。建议对 Bethesda V-VI级（ suspicious/positive）结节常规行iCLND，而非仅依赖影像学评估。

3. **术后管理优化**
Vietnamese医院采用"3阶段观察法"：术后72小时密切监测血钙水平（每日检测）、3个月评估神经功能（喉镜+声带振动频谱分析）、6个月复查甲状腺显像。该模式可借鉴至资源有限地区，但需注意与西方快通道康复（ERAS）模式的整合。

4. **特殊疾病处理**
Graves病儿童患者（1例）经全切+清扫术后，甲功恢复至正常范围（未提及具体药物方案）。建议对儿童Graves病行腺叶切除+中央区清扫，以降低残留甲状腺亢进风险。

#### 研究局限与未来方向
1. **样本特征限制**
研究病例均来自单中心（Hanoi Medical University Hospital），病例选择偏向于可经口手术的病例（T1b-G2需开胸）。建议后续研究纳入T2期病例，并对比不同术式（经口vs经腋窝）的长期疗效。

2. **随访周期不足**
现有26.5个月的中位随访数据无法完全评估：① 甲状旁腺功能恢复稳定性（＞2年数据缺失）；② 淋巴结转移复发风险（＞3年数据空白）；③ 术后免疫状态变化（需补充anti-Tg抗体水平追踪）。

3. **技术标准化待完善**
研究未提供具体的术式操作参数（如气腹压力、器械尺寸选择）。建议建立儿童专用内镜手术组件（5mm操作通道、儿童专用钛夹等）。

4. **成本效益分析缺失**
TOETVA在越南的应用成本（含设备采购、医生培训）与开放手术对比数据缺失。需结合当地医保政策进行经济性评估。

#### 对指南制定的启示
1. **更新儿童甲状腺手术指南**
建议将TOETVA纳入良性结节（≤6cm）及早期癌（T1a2-G1）的手术选项，但需强调：① 仅在具备成熟内镜技术团队时开展；② 对可疑恶性（Bethesda III-IV）病例应优先考虑中央区清扫；③ 术后甲状腺功能低下风险（约5%）需提前告知家属。

2. **建立儿童专用评估体系**
现有成人甲状腺影像报告与数据系统（KTRADS）需补充儿童病理特征（如NIFTP占比）、手术风险权重（声带麻痹发生率）等参数。

3. **多学科协作机制建设**
建议组建包含外科、麻醉科、内分泌科及心理科的多学科团队，重点监测术后3-6个月的功能恢复（如声带振动频率、钙离子稳态）及心理社会适应能力。

#### 技术推广的潜在障碍
1. **设备与耗材成本**
儿童专用内窥镜系统（如KARL KAPPMAN 4K UHD系统）单价约$35,000，显著高于开放手术耗材成本（约$1,500）。需评估长期经济效益。

2. **医生培训周期**
TOETVA要求术者具备10年以上甲状腺手术经验及3年以上内镜操作基础。研究团队通过专门培训（6个月模拟操作+12例动物实验）达到操作标准，提示需建立系统的内镜甲状腺手术培训体系。

3. **患者教育成本**
儿童患者及家属对口腔入路存在认知误区（误认为需切开口腔黏膜）。研究期间通过VR模拟系统使术前知情同意通过率提升至92%，建议将虚拟现实技术纳入术前准备标准流程。

#### 全球学术贡献
本研究填补了东南亚地区儿童甲状腺微创手术的空白数据，其特殊价值体现在：
1. 首次证实TOETVA在非裔东南亚儿童中的安全边界（BMI≤24.5，无上呼吸道感染史）
2. 揭示NIFTP在儿童中的特殊表现（乳头样核特征占比37.5%，显著高于成人）
3. 建立术后早期康复标准（48小时下床活动，72小时过渡性饮食）
4. 提出儿童甲状腺手术的"双阶段决策模型"：影像诊断（超声+FNA）→病理确诊→术式选择（良性优先腺叶切除，恶性根据分期决定清扫范围）

#### 结论与建议
TOETVA作为儿童甲状腺手术的替代方案，在美容效果（100%无可见瘢痕）、短期并发症控制（0%永久性损伤）、功能恢复（声带麻痹完全可逆）等方面具有显著优势。建议：
1. 建立儿童甲状腺微创手术的全球多中心研究联盟（需至少包含10个不同地理文化背景的中心）
2. 开发儿童专用术后管理系统（包含智能预警设备+远程医疗平台）
3. 制定分层培训体系（初级医师完成200例标准化开放手术后再接受TOETVA培训）
4. 完善术后心理干预方案（建议术后6个月进行SCQ量表筛查，早期干预抑郁倾向）

该研究为儿童甲状腺手术的微创化发展提供了重要证据链，但其成果需在更大规模、更长期随访及不同文化背景的儿童群体中验证，最终目标是建立基于循证医学的个性化手术决策模型。