综述：社会决定因素对癌症发生、诊断和治疗的影响：推荐公共卫生干预措施

《Clinical and Translational Oncology》：Impact of social determinants on the development, diagnosis, and treatment of cancer: recommended public health interventions

本综述由西班牙医学肿瘤学会（SEOM）社会决定因素工作组撰写，系统阐述了健康社会决定因素（SDOH）如何导致癌症诊疗延迟、治疗欠佳及死亡率升高。文章区分了不可改变（如年龄、种族）与可改变（如生活方式、经济资源）的SDOH，并为政策制定者、医院管理者、医护人员（HCPs）及患者提供了具体干预建议，旨在推动肿瘤医疗公平。

　　

癌症是全球主要死亡原因之一。世界卫生组织（WHO）预测，到2050年，全球癌症负担将比2022年增加77%，其中低和中人类发展指数（HDI）国家的增长最为显著。健康社会决定因素（SDOH）是影响癌症结局的关键因素，涵盖了从社会经济地位（SES）、教育、就业到生活环境、医疗可及性等多个层面。社会不平等导致低收入群体癌症诊断更晚、治疗更不理想、死亡率更高。本文旨在识别临床实践和研究中的不足，并提高关键利益相关者对SDOH的认识。

健康社会决定因素的不平等

SDOH的不平等显著加剧了全球癌症负担。欧洲各国肿瘤结局的差异可归因于社会不平等和不同医疗体系面临的独特挑战。例如，美国国家癌症数据库（2004-2017年）数据显示，与无不利SDOH的患者相比，具有1、2或3个不利SDOH的甲状腺癌患者治疗延迟的可能性分别高出10%、12%和34%。SDOH可分为不可改变因素（如年龄、种族、性别）和可改变因素（如生活方式、饮食、运动、孤独感、经济资源）。长期处于社会底层的人群罹患严重疾病的风险至少是顶层人群的两倍，贫困本身甚至被视为一种致癌物。

不可改变的决定因素

种族、性别、年龄等内在特征是社会建构的非可改变因素。种族和族裔在癌症诊疗连续过程中的差异已有充分记载，但根本原因尚未完全明了。例如，黑人中常见的Duffy-null表型与绝对中性粒细胞计数较低相关，可能导致治疗不平等和医源性伤害。性别也是一个明确的SDOH。西班牙的一项研究揭示了不同社会经济区域肺癌死亡率存在性别差异：女性在最不贫困地区死亡率最高，而男性在最贫困地区死亡率最高，这可能与吸烟模式的变化有关。此外， lesbian, gay, bisexual, transgender, queer, intersex and more (LGBTQI+) 人群在癌症诊疗中常面临歧视和社会经济边缘化，其癌症风险因素可能因性别肯定手术而改变，需定制筛查方案。高龄是多种癌症的最大风险因素，老年患者常面临功能状态下降、认知受损、多重用药、虚弱、临床试验代表性不足及治疗毒性增加等挑战。相反，青少年和年轻成人（AYA）癌症患者若存在物质滥用障碍、心理健康问题、经济困难或无家可归等情况，则与治疗缺席相关。其他社会人口学障碍（如出生国、城市化程度、婚姻状况）也影响癌症的预防、筛查、检测和治疗。西班牙的研究还发现，安达卢西亚（南部）等贫困风险高、失业率高、人均卫生预算低的地区，癌症死亡风险也更高。移民的过早癌症死亡率低于西班牙本土居民，但这种优势可能随着居住时间延长而减弱（“健康移民悖论”）。

可改变的决定因素

可改变的SDOH指可以通过政策、项目和干预措施影响的社会、经济和环境状况，从而减少健康差距并改善健康结局。这些因素影响人们的运动、饮食和生活方式。

生活方式因素

约30-50%的癌症病例可通过改变生活方式来预防，包括健康饮食、保持活动、维持正常体重指数以及避免烟草和酒精。这些因素常常共存，对结直肠癌和乳腺癌的影响尤为显著。缺乏运动和久坐生活方式是负面癌症结局的促成因素，低SES人群往往难以获得适当的体育活动机会。超重或肥胖是与SES密切相关的、最明确的生活方式风险因素之一。在欧洲，肥胖在低教育水平人群中更为普遍。烟草和酒精消费是多种癌症的风险因素，且与低SES相关。利用SDOH和健康行为的具体数据，可以识别高风险社区，优化癌症筛查项目。

心理社会因素

癌症诊断可能引发长期的焦虑、不安全感、低自尊、社会孤立以及对工作和家庭生活失去控制，这些都会影响健康。心理社会状况可能导致长期压力，在癌症发生、症状管理和患者结局中扮演重要角色。癌症复发的风险可能令幸存者感到痛苦，并阻碍他们获取晚期效应信息和参与生存护理。重返工作的癌症幸存者通常有更高的生活质量（QoL）评分、更少的压力和抑郁症状，但工作本身也可能带来职业压力。

经济因素

“经济毒性”（financial toxicity）反映了癌症创新药物及伴随医疗服务对患者造成的客观经济负担和主观财务困境。治疗费用高昂，加之收入减少、病假、 childcare、交通和其他生活开支，会对财务稳定性、QoL和疾病相关治疗结局造成损害。一项涵盖75个国家超过20亿人的数据显示，失业率增加与全癌死亡率升高显著相关。医疗保险是癌症护理结局的关键决定因素。拥有医疗补助（Medicaid）或未投保的患者往往疾病负担更重，接受确定性治疗的可能性更低，总生存期更差。

癌症护理的可及性

在许多低HDI国家，获得基本卫生服务（包括癌症筛查和治疗）的比例仍然低得惊人（WHO数据显示<30%，而高HDI国家>90%）。当癌症护理资源被重组或集中到大城市时，往往会导致健康结局的不平等。尽管西班牙加泰罗尼亚地区的研究发现，胰腺癌患者的家庭与治疗中心之间的距离对生存没有影响，也与直肠癌的较差生存无关，但低收入胰腺癌患者（HR 1.46, 95% CI 1.15-1.86）和极低收入直肠癌患者（HR 5.14, 95% CI 3.51-7.52）的死亡风险更高。收入水平仍然是生存的重要决定因素。

外部因素

环境是个人行为难以控制的外部可改变因素，包括空气和水质量以及污染物（如噪音、电磁场、生物污染物）。暴露于外部因素可能发生在生命早期，包括电离辐射（如紫外线、X射线）、食品中的化学致癌物（添加剂、肉类、海鲜、大米、家禽）、饮用水（天然矿藏、含砷农药）、空气（工业排放、汽车尾气、石棉）、家用产品和个人护理产品等。环境致癌物暴露，如住宅氡气（肺癌的第二大风险因素），进一步加剧了癌症护理的不平等。气候变化及其对空气污染、紫外线（UV）辐射暴露、食品生产和营养以及环境毒素的影响，未来很可能加剧癌症负担。西班牙一项研究发现，有皮肤癌病史的患者与无病史者的防晒习惯并无显著差异，这令人担忧。

干预建议

为改善癌症护理中的社会不平等，需要针对不同层面提出干预建议。

国家政策层面

政策制定者需实施调解措施以实现健康和可持续性目标，例如循环实践、废物减量和管理、综合设施设计、可持续采购、员工满意度和绿色增长。城市规划应建设自行车道、人行道和绿色空间。治理方面需制定关于税收、福利、就业、工作安全的政策/法律，解决物质和心理需求。应提供针对特定人群（如年龄、种族、地理位置）的倡议，为农村地区患者提供交通费用报销，发展步行、骑行和公共交通基础设施。教育方面需减少教育失败，增加教育设施，开展健康教育和HCP技能培训（特别是针对LGBTQI+等脆弱社区）。提高设施可及性，包括为农村地区建立卫星诊所，改善交通基础设施，提供数字通信选项（远程医疗）。收入分配政策应致力于消除贫困和减少物质不平等。还需发展安全、经济、稳定的住房，解决心理社会和物质需求，倡导清洁能源，实施污染防治政策，促进可持续经济增长和物质财务安全，打击社会孤立，倡导预防性医疗保健。

医院管理层面

医院管理者和董事会成员应制定内部政策，实施患者护理倡议、HCP培训项目，改善患者教育，支持癌症幸存者。开展针对性倡议（如针对年龄、种族、性别、基因检测），提高患者癌症意识和健康素养，鼓励常规筛查和疫苗 uptake，考虑城市化、护理可及性、地理位置和无家可归等社会人口学障碍，协调患者支持小组，定期评估公共卫生干预措施并系统监测癌症死亡率，为低SES患者提供额外援助（如教育、交通/住宿报销），确保区域和国家癌症登记处有效运作，进行医疗保健预算编制，提供癌症护理保险覆盖，增加临床 workforce 的种族、民族和性别多样性。

workforce （多学科团队MDT）层面

MDT成员（包括医生、护士、社会工作者、物理治疗师、心理学家等）应提供高质量、公平、指南依从的患者护理，确保强大的患者支持结构（家庭、朋友、支持小组），保持高度警惕（高度怀疑、强力检测、早期诊断和及时治疗）。制定治疗计划时需考虑社会人口学障碍（如年龄、种族、性别、出生国、支付能力、服务可用性和可及性、无家可归、婚姻状况），让患者参与治疗决策，改善患者健康素养（提供癌症类型信息、健康教育、患者旅程、健康生活方式、肥胖预防等教育材料）。在整个患者旅程中考虑年龄相关因素（老年患者的功能状态下降、认知受损、多重用药；年轻成人/青少年的物质滥用问题、心理健康障碍和无家可归），鼓励参与常规筛查项目，监测复发疾病、后遗症和/或晚期效应，实施生存护理计划，帮助恢复社会、教育和职业活动。确保患者能自信地进行自我评估，使用可靠工具。临床医生在解读临床研究结果时应谨慎考虑年龄、性别、性别和健康水平差异，MDT应积极识别有心理社会风险的患者，考虑患者在癌症护理旅程中的财务资源，实施移动健康技术进行远程医疗诊断，鼓励患者导航员和个案工作者等横向角色，采用整体性方法进行癌症护理以延长生存期、降低高危人群风险并确保公平获得癌症护理。

研究层面

研究人员和制药公司应在临床试验中纳入独特或罕见患者人群，利用特定社会经济区域数据识别高风险社区，利用导航医疗系统和健康行为数据改善患者结局和生活质量，为所有国家，特别是高危和多样化人群的癌症研究提供资金，优先资助在低收入和少数族裔人群中发病/死亡率不成比例的肿瘤研究。

患者层面

患者及其照护者、家人和朋友应识别需求并寻求支持，养成健康饮食习惯，进行规律的体育锻炼，积极采取措施减少或停止烟草和酒精消费，多花时间在自然环境（公园、森林、海边）中，养成健康的晒太阳习惯，鼓励恢复正常工作活动并识别有压力的工作 situations，按照临床建议安排并参加随访，以确保缓解并检测任何癌症复发。

结论

本综述旨在指导解决癌症护理社会差异根本原因的公共卫生干预措施、政策和研究计划的制定，并推荐切实可行的解决方案。政策制定者、医院管理层、MDT、研究人员和患者自身的共同努力将改善患者结局。在临床肿瘤环境中管理癌症患者的MDT中的HCPs处于关键位置，能够考虑并解决影响低SES患者的SDOH。对西班牙而言，两个近期优先事项应是：（1）对核心癌症指标进行常规的SES分层监测；（2）制定协调的实施研究议程，以调整和评估以公平为导向的干预措施。