妇科肿瘤腹主动脉旁淋巴结清扫术不同手术方式的全国年度成本与短期结局比较研究

《Journal of Robotic Surgery》：Annual nationwide cost estimation and short-term outcomes after para-aortic lymph node dissection for gynecologic malignancies according to surgical approach (open, laparoscopic, and robotic)

本研究基于法国2023年全国医院登记数据，比较了开放(OLP)、腹腔镜(CLS)和机器人辅助(RAS)三种手术路径在妇科恶性肿瘤腹主动脉旁淋巴结清扫(PAL)中的直接住院成本和短期结局。结果显示OLP仍占主导(69.7%)但并发症率高达33.1%，而CLS和RAS分别将严重并发症风险降低87%和80%，住院成本仅为开放手术的37%-46%。研究证实微创手术具有显著临床经济效益，为医疗资源配置提供了重要依据。

　　

在妇科恶性肿瘤的治疗体系中，腹主动脉旁淋巴结清扫术(para-aortic lymphadenectomy, PAL)一直是手术分期的重要环节。通过评估淋巴结状态，医生能够更精确地判断宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌患者的预后，并制定相应的初始和辅助治疗方案。然而，这项关键技术的实施方式却面临着巨大挑战。传统开放 laparotomy (OLP)虽然技术成熟，但伴随着较大的手术创伤、较高的并发症发生率和较长的住院时间。而常规腹腔镜手术(conventional laparoscopy, CLS)虽然属于微创范畴，但由于操作器械灵活性有限、视觉呈现为二维平面，以及在狭窄的腹膜后空间操作难度大，其学习曲线非常陡峭，存在损伤输尿管或血管的风险。

正是在这样的背景下，机器人辅助手术(robot-assisted surgery, RAS)应运而生，它以其三维放大视野、震颤过滤和腕式器械等优势，旨在突破传统腹腔镜的技术壁垒。尽管已有研究表明RAS在减少术中出血、降低并发症和缩短住院时间方面优于OLP，并且其学习曲线显著短于CLS，但关于其经济性的评估，尤其是基于大规模人群数据的研究仍然匮乏。特别是考虑到机器人手术本身较高的设备耗材成本，其在公共卫生系统中的整体成本效益究竟如何，成为一个亟待回答的问题。此外，不同医疗机构的技术水平差异也可能对结果产生重要影响。为了全面评估不同手术方式的价值，研究人员在《Journal of Robotic Surgery》上发表了这项针对法国全国范围的研究，旨在比较OLP、CLS和RAS三种路径行PAL的直接住院成本和短期结局。

本研究主要利用了法国2023年全国医院信息管理系统(Programme de Medicalisation des Systemes d'Information, PMSI)的聚合数据。研究人员筛选了公立和非营利私立医院中，主要诊断为子宫或卵巢癌并编码有PAL手术的住院病例。手术方式通过特定分类代码区分：开放(OLP)、传统腹腔镜(CLS，代码后缀-30)和机器人辅助(RAS，代码后缀-40)。机器人辅助手术被进一步分为全国公立/非营利机构数据(RAS-PUB)和作为基准的乔治·蓬皮杜欧洲医院单中心数据(RAS-HEGP)。研究评估的主要终点是直接住院成本，次要终点包括住院时长(length of stay, LOS)和严重并发症（根据出院时的严重程度指数Severity Index, SI，级别3或4级判定）。成本计算结合了国家规定的住院日费率、重症监护费用以及基于国家价格清单的各手术方式特定耗材成本（机器人辅助：1067欧元，腹腔镜：608欧元，开放：479欧元），但未包含手术室时间和设备折旧。

短期结局比较

研究共纳入1076例符合条件的PAL手术，其中OLP占69.7%(n=750)，CLS占20.2%(n=217)，RAS占10.1%(n=109)。在无并发症(SI 1-2)的患者中，中位住院时间存在显著差异：OLP为7.3天，CLS为3.3天，RAS-PUB为3.2天，而基准中心RAS-HEGP为4.5天。严重并发症(SI 3-4)的发生率在OLP组高达33.1%，而在CLS组降至6.0%，RAS-PUB组为8.9%，RAS-HEGP组最低，为3.3%。当发生并发症时，各组的住院时间均延长，但组间差异无统计学意义。重症监护资源的使用也呈现出类似梯度，无论是无并发症还是发生严重并发症的情况，微创手术组（CLS和RAS）的ICU住院时间均显著短于OLP组。

(c) proportion of cases coded SI 3-4;(d) mean intensive-care utilisa-

tion for SI 1-2 and(e) for SI 3-4. PMSI 2023 aggregated data; colour scale as per legend

成本分析

在直接住院成本方面，OLP的平均成本最高，为8823欧元。CLS的成本最低，为3222欧元。RAS-PUB和RAS-HEGP的成本分别为4099欧元和3962欧元。尽管RAS的耗材成本高于CLS，但其总成本仍显著低于OLP，RAS-PUB和RAS-HEGP的成本分别仅为OLP的46%和45%。

多变量模型结果

多变量模型分析进一步证实了上述趋势。与OLP相比，CLS将发生严重并发症的调整后优势比(adjusted odds ratio, aOR)降至0.13，即风险降低了87%；RAS-PUB的aOR为0.20，风险降低80%；而RAS-HEGP的aOR为0.07，风险降低幅度最大，达93%。在成本方面，相对于OLP，CLS、RAS-PUB和RAS-HEGP的成本比分别为0.37、0.46和0.45，表明微创手术带来了显著的成本节约。

研究的结论明确指出，开放手术(OLP)虽然目前在法国仍是PAL最常用的方式，但其在临床结局和经济成本方面均处于劣势。传统腹腔镜(CLS)在具备相应技术专长的中心能提供最佳的临床价值和经济价值。而机器人辅助手术(RAS)的结局与CLS相近，并且显著优于OLP。这表明，在那些无法维持复杂腹腔镜手术项目的医疗中心，RAS可以作为一种替代OLP的可行方案，从而扩大微创手术的可及性。特别值得注意的是，作为基准的乔治·蓬皮杜欧洲医院(RAS-HEGP)的数据显示，即使其收治的是高龄、肥胖或多次手术的转诊患者，其机器人手术依然能获得良好的结局，这支持了RAS在复杂病例中的应用潜力。讨论部分也强调，本研究结果不应被解读为RAS在本质上优于任何外科技术，而是突出了其在常规腹腔镜不可行时，可以替代开腹手术而不增加直接成本的实用价值。随着前哨淋巴结绘图等技术在妇科肿瘤中的推广，系统性PAL的适应症可能会减少，但本研究在当前实践背景下为不同手术方式的价值评估提供了重要证据。最终，一个分层的部署策略被提出：在腹腔镜技术成熟的中心应继续保留，而有选择性地引入机器人技术以替代剩余的开放手术，可能是在资源适当配置的医院中一条合理的路径。