实践任务依从性与感知帮助性对共病PTSD与MDD症状改善的时序作用机制：一项针对现役军人的交叉滞后多水平模型研究

《Cognitive Therapy and Research》：Temporal Relationships between Practice Assignments and Symptoms during Treatment for Comorbid PTSD and MDD

本研究针对共病创伤后应激障碍(PTSD)与重性抑郁障碍(MDD)的现役军人，采用交叉滞后多水平模型和个体内-个体间效应分解方法，首次探讨了认知加工疗法(CPT)中实践任务（家庭作业）依从性/感知帮助性与PTSD/抑郁症状改善的时序双向关系。研究发现症状与感知帮助性存在主要由个体间差异驱动的双向关联，而依从性未显示显著因果机制，为优化创伤聚焦疗法在军事人群中的个性化实施提供了重要过程证据。

　　

在军事心理健康领域，创伤后应激障碍(PTSD)与重性抑郁障碍(MDD)的共病现象如同纠缠的双生火焰，给现役军人带来叠加的功能损害与自杀风险。更严峻的是，这类共病患者对一线创伤聚焦疗法（如认知加工疗法CPT）的反应往往不尽如人意。尽管实践任务（即家庭作业）被公认是认知行为疗法的核心要素，但其在PTSD治疗中的作用机制却始终迷雾重重：既有研究结论不一，有的显示任务完成度与疗效无关，有的则强调患者感知的帮助性才是关键预测因子。这种分歧可能源于方法学局限——既往研究多将整个治疗周期的实践任务变量取平均值进行分析，未能捕捉症状与实践任务之间动态的、时序性的相互作用。更重要的是，尚无研究在CPT框架下，针对共病PTSD/MDD的军事人群，采用能区分个体间稳定特质与个体内动态过程的统计模型，来澄清“是实践任务推动症状改善，还是症状改善促进任务参与”这一因果方向难题。

为破解这一迷局，Alexander Kline领衔的研究团队在《Cognitive Therapy and Research》发表了一项开创性研究。他们深入分析了77名接受CPT或行为激活增强型CPT(BA+CPT)治疗的共病PTSD/MDD现役军人的高频次数据（每周评估），首次运用交叉滞后多水平模型并剥离个体内与个体间效应，精细刻画了实践任务（依从性与感知帮助性）与症状（PTSD与抑郁）在治疗过程中相互影响的时序动态。

本研究主要依托一项比较CPT与BA+CPT疗效的随机临床试验。研究人员对参与治疗的现役军人每周进行症状评估（采用PCL-5和PHQ-9）和实践任务评估（采用PARF量表测量依从性和感知帮助性）。核心数据分析技术包括：1) 使用交叉滞后多水平模型分析变量间的时序预测关系；2) 采用个体内-个体间效应分解法（按Curran & Bauer方法），将观测变量分解为反映个体特质的个体间成分和反映个体内动态变化的个体内成分；3) 通过模型比较，检验治疗条件（CPT vs. BA+CPT）是否调节核心关系。

研究结果

实践任务依从性与症状的时序关系

分析结果显示，无论是PTSD症状还是抑郁症状，其与实践任务依从性之间均未发现显著的交叉滞后效应。这意味着，在本研究中，某一周的任务完成情况并不能预测下一周的症状变化，反之，某一周的症状严重程度也不能预测下一周的任务完成度。这一关系在聚合模型和分解后的个体内、个体间效应模型中均不成立。值得注意的是，实践任务依从性本身在治疗过程中的变异性相对有限，这可能是未能检测到显著效应的一个因素。

感知帮助性与症状的双向关联

与依从性不同，感知帮助性与症状（包括PTSD和抑郁）之间呈现出清晰的关联模式，但这种关联主要由个体间差异所驱动。

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  帮助性对症状的预测作用：当考察个体间效应时，研究发现，那些在整个治疗过程中平均感知帮助性评分较高的服务成员，其后续的PTSD症状(b = -1.95, p < .001, d = -0.62)和抑郁症状(b = -1.53, p < .001, d = -0.59)下降幅度更大。然而，在个体内层面，某次会话帮助性评分相对于个人平均水平的暂时性升高，并不能显著预测下一次会话的症状减轻。这表明，帮助性与症状改善的关联更可能反映的是个体间稳定的特质差异（如治疗投入度、人格特质），而非帮助性本身作为一个即时的变化机制在起作用。
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  症状对帮助性的预测作用：反向关系同样存在。个体间效应分析显示，平均症状水平较低的服务成员，其后续的感知帮助性评分更高（PTSD: b = -0.01, p = .015, d = -0.41；抑郁: b = -0.04, p < .001, d = -0.58）。在个体内层面，发现了一个值得注意的效应：当服务成员的抑郁症状在某次会话中高于其个人平均水平时，他们下一次会话的感知帮助性评分反而会升高(b = 0.03, p = .007, d = 0.44)。研究者推测，在症状加重的时期，患者可能更能体会到完成实践任务带来的益处，从而给予更高的帮助性评价。

治疗条件的调节作用

在所有模型中，治疗条件（CPT 与 BA+CPT）均未显著调节实践任务变量与症状之间的时序关系。这表明，观察到的核心模式在两种治疗中是相似的，增强了研究结果的稳健性。

结论与意义

本研究通过精细的时序分析和个体内-个体间效应分解，揭示了在共病PTSD/MDD的军事人群创伤聚焦治疗中，实践任务的感知帮助性而非依从性，与症状改善存在密切的、主要由个体间差异驱动的双向关联。这一发现具有多重意义：首先，它强调了在临床实践中持续评估患者对实践任务感知帮助性的重要性，这有助于识别可能从治疗中获益更多的个体。其次，研究结果提示，感知帮助性可能更像是一个反映治疗进程或个体特质的“标记物”（如与治疗联盟、期望效应等相关），而非直接驱动症状减少的“发动机”。因此，未来研究应深入探索影响感知帮助性的因素及其与其他治疗过程变量的交互作用。最后，实践任务依从性与症状改善缺乏显著时序关联，提醒临床医生和研究者需超越简单的“完成度”指标，转而关注实践任务的质量、个性化适配以及其在特定治疗阶段的特定作用。对于BA+CPT这类整合疗法，如何根据患者反馈和特征优化任务分配与回顾，以减少负担、提升效率，成为未来优化治疗交付的关键方向。

这项研究为理解创伤聚焦疗法，特别是针对复杂共病军事人群的作用机制提供了宝贵的新见解，推动该领域向更个性化、过程导向的精准心理治疗迈出重要一步。