药物预处理预防过敏：2025年过敏大会专家激辩（Pramedikation vor Arzneimittelgabe – Schutz oder Scheinl?sung?）

《Allergo Journal》：Pr?medikation vor Arzneimittelgabe – Schutz oder Scheinl?sung?

本文聚焦药物过敏预防难题，探讨了围用药期预处理（Pr?medikation）在生物制剂、化疗药及造影剂应用前的价值。慕尼黑Knut Brockow教授主张规范预处理可有效降低急性反应风险，而维尔茨堡Axel Trautmann教授则质疑其常规应用，强调区分过敏与不耐受、避免触发药物更为关键。该讨论为临床安全用药提供了重要决策参考。

　　

在临床实践中，每当患者需要接受生物制剂、化疗药物或造影剂时，医生们常常面临一个棘手的难题：是否应该对这些患者进行常规的药物预处理（Pr?medikation），例如提前给予抗组胺药或糖皮质激素，以期预防可能发生的过敏反应？这个问题看似简单，背后却隐藏着巨大的争议。支持者认为预处理是保护患者安全的重要盾牌，而反对者则质疑其效果，认为这可能只是一种心理安慰，甚至可能带来不必要的药物副作用。随着新型药物的不断涌现和影像学检查的日益普及，这一争议变得愈发重要。

为了深入探讨这一问题，《Allergo Journal》在2025年过敏大会上组织了一场精彩的专家辩论，邀请了来自慕尼黑的Knut Brockow教授和维尔茨堡的Axel Trautmann教授分别代表正反两方进行阐述。这场辩论不仅揭示了当前临床实践的多样性，更对药物过敏预防领域的未来发展方向提出了重要思考。

预处理支持方：规范操作下的有效保护

Brockow教授作为预处理方案的支持者，强调预处理在正确执行情况下的有效性。他引用meta分析结果指出，多次给予糖皮质激素能够显著降低造影剂急性反应的风险。关键在于方案的严格执行：“不是提前20分钟给药，而是留有充足的时间间隔——这才是产生差异的关键。”这种时间依赖性的效应提示我们，预处理并非简单的药物组合，而是需要精确设计的防护策略。

对于特定生物制剂或化疗药物，Brockow教授认为辅助给予抗组胺药或糖皮质激素能够缓解反应严重程度。他特别强调正确药物选择和给药时机的重要性，指出H1抗组胺药可能比糖皮质激素效果更强，且耐受性更好。这一观点为个体化预处理方案的设计提供了重要参考。

更重要的是，Brockow教授指出了预处理的适用人群特征。对于肥大细胞疾病患者或已知昆虫毒液过敏的患者，药物准备是有意义的，可以避免过度反应。这一观点将预处理从普遍性策略转向了精准医疗的方向，体现了现代过敏学个体化治疗的发展趋势。

预处理质疑方：效果有限且风险不容忽视

与Brockow教授的观点形成鲜明对比的是，Trautmann教授对预处理的价值持怀疑态度。他认为预处理被过度评价，不应作为常规推荐。对于非IgE介导的反应，如输液相关不耐受或假性过敏反应，Trautmann教授指出完全缺乏有效性的证据。

为了支持自己的观点，Trautmann教授描述了一个令人深思的临床案例：一名患者在含碘造影剂后出现过敏反应，尽管进行了细致的预处理，但在再次给药时仍然发生休克。这一案例生动地说明了预处理的局限性，提示我们对于某些类型的药物反应，预处理可能无法提供可靠保护。

来自镇痛药相关荨麻疹病例的数据同样令人清醒：约80%受影响者在给予抗组胺药和糖皮质激素后能够耐受药物，但约20%仍会出现突破性反应。“这不是可靠的保护，”Trautmann教授总结道。这一数据揭示了预处理效果的不确定性，提醒临床医生需要更加谨慎地评估预处理方案的实际价值。

NSAR反应的特殊性：区分过敏与不耐受

除了针对预处理的辩论外，文章还特别关注了儿童对非甾体抗炎药（NSAR）反应的特殊性。纽伦堡的Iris Neustadter博士指出，并非每个疑似药物过敏都是免疫反应。在儿童中，NSAR反应背后往往隐藏着生化可解释的不耐受现象。

这一观点拓展了我们对药物不良反应的理解框架。大多数NSAR反应是典型的A型副作用，即剂量依赖性药理效应。只有一小部分属于B型，即超敏反应。即使在这里，通常也不是真正的过敏，而是花生四烯酸代谢紊乱。

当环氧合酶-1（COX-1）被阻断时，具有肥大细胞稳定作用的前列腺素E₂的形成减少。花生四烯酸则通过脂氧合酶的替代途径代谢增加，产生促炎性白三烯，导致支气管收缩、鼻炎、皮肤发红、风团或肿胀。这些临床表现令人印象深刻，但免疫学上并非过敏。

特别值得关注的是，患有慢性基础疾病的儿童风险更高。哮喘患者中NSAR相关反应的发生率显著增加，这提示我们需要对特定人群给予特别关注。

临床实践启示：从“一刀切”到个体化策略

尽管双方观点存在分歧，但两位专家在一个关键点上达成共识：常规预处理没有地位。Brockow教授承认：“但对于风险患者，例如先前有过反应的患者，只要同时更换药物，预处理可以帮助减轻再次事件。”这一妥协立场反映了临床实践的复杂性，提示我们需要超越简单的“支持或反对”二元对立。

Trautmann教授则坚持自己的否定立场：“即使在这种情况下，保护也不够可靠，不能依赖。”他警告预处理本身可能带来的风险：“皮质类固醇是具有自身风险特征的药物。”高血糖、镇静或治疗延迟并不罕见，不必要预处理的患者数量很大。

Trautmann教授提出了更为根本的解决方案：更好地澄清原因，清晰区分过敏和不耐受，并避免触发制剂。这一观点将重点从反应后的处理转向了原因预防，体现了过敏学领域“预防优于治疗”的基本原则。

研究方法与证据基础

本研究主要通过文献综述、meta分析和临床案例讨论的方法，系统评估了预处理在预防药物过敏反应中的证据基础。研究人员特别关注了不同类型药物（包括生物制剂、化疗药物和造影剂）和不同反应机制（IgE介导与非IgE介导）的差异，为临床决策提供了分层指导。

研究结果的核心价值

辩论的核心价值在于它超越了简单的技术讨论，触及了现代医学中一个更为根本的问题：如何在缺乏充分证据的情况下做出合理的临床决策？当数据稀少、意见分歧时，是应该采取“宁可谨慎”的态度进行预处理，还是应该坚持“首先不伤害”的原则避免不必要的药物暴露？

这一辩论也提醒我们，药物过敏预防不是一个可以统一解决的问题，而是需要根据药物特性、反应机制和患者个体特征进行精细调整的复杂过程。未来的研究需要更加注重区分不同类型的超敏反应，开发更为精准的预测工具和预防策略。

结论与展望

2025年过敏大会上的这场专家辩论为我们提供了宝贵的临床见解。它表明，在药物预处理这一重要但证据有限的领域，临床决策需要权衡利弊，考虑个体患者特征，而不是依赖一刀切的方案。

对于IgE介导的过敏反应，规范执行的预处理方案可能提供一定保护；而对于非IgE介导的反应，重点应当放在识别触发因素和避免暴露上。特别值得注意的是，对于儿童NSAR反应，正确区分生化不耐受和真正的免疫过敏至关重要，这直接影响治疗策略的选择。

未来研究需要聚焦于开发更精确的预测工具，识别真正能从预处理中获益的患者群体，同时探索更为安全有效的预防策略。只有通过这种精细化的方法，我们才能在保护患者安全的同时，避免不必要的药物暴露和潜在副作用。

这场辩论不仅反映了当前过敏学领域的前沿思考，更为临床医生提供了实用的决策框架，有助于在日常实践中更好地平衡风险与获益，最终提高药物治疗的安全性和有效性。