急性动脉闭塞性肠系膜缺血：开放与腔内血运重建的单中心回顾性疗效比较

《Langenbeck's Archives of Surgery》：Endovascular versus open revascularization for acute arterial occlusive mesenteric ischemia: a retrospective single center analysis

本研究针对高死亡率的急性动脉闭塞性肠系膜缺血(AAOMI)，比较了开放手术(OR)与腔内治疗(ER)作为一线血运重建策略的疗效。通过对100例患者的回顾性分析发现，两种方法在院内死亡率、肠切除率及范围、短肠综合征发生率以及住院/ICU时间上均无显著差异。研究强调治疗决策应个体化，并呼吁开展前瞻性多中心研究以优化AAOMI管理策略。

　　

当供应肠道血液的血管突然被堵塞，一场与时间赛跑的生死救援便开始了。这就是急性动脉闭塞性肠系膜缺血(AAOMI)，一种极其凶险的血管急症。由于肠道缺血进展迅速，极易导致肠坏死、全身性感染和多器官功能衰竭，其死亡率长期以来居高不下，甚至超过50%。更棘手的是，AAOMI的早期症状常常缺乏特异性，如腹痛、恶心等，极易被误诊为普通肠胃炎，从而错失最佳治疗时机。患者多为年老体弱、合并多种慢性疾病者，这进一步加剧了治疗的复杂性和死亡风险。

在AAOMI的综合治疗中，迅速恢复肠系膜动脉的血流，即血运重建，是挽救生命和肠道功能的关键环节。传统上，开放手术(OR)是标准治疗方案，医生需要开腹直接处理堵塞的血管。然而，随着微创技术的进步，腔内血运重建(ER)逐渐登上舞台，它通过穿刺血管，引入导管、支架等器械，在X线引导下远程开通堵塞。这两种方式孰优孰劣？如何为不同的患者选择最合适的初始治疗策略？这已成为血管外科领域争论的焦点。尽管一些观察性研究提示腔内治疗可能降低死亡率和肠切除范围，但高质量的随机对照研究依然缺失，现有证据强度有限。为了给这一临床难题提供来自真实世界的证据，德国维尔茨堡大学医院的研究团队进行了一项长达20年的回顾性研究，成果发表在《Langenbeck's Archives of Surgery》上。

为了回答上述问题，研究人员系统回顾了其所在三级转诊中心2004年1月至2024年7月间收治的所有AAOMI患者。研究排除了静脉血栓或非闭塞性缺血患者、仅接受姑息治疗者以及初次剖腹探查即发现无法存活肠坏死(NSBN)而未尝试血运重建的病例。最终，100名接受了紧急血运重建的患者被纳入最终分析，其中79人首选开放手术，21人首选腔内治疗。研究采用统计学方法比较了两组患者的基线特征、治疗细节以及包括院内死亡率、肠切除率、短肠综合征和住院时间在内的多项关键结局指标。主要技术方法包括基于CT血管成像(CTA)的诊断评估、涵盖血栓切除、球囊成形和支架置入的多种腔内血运重建技术，以及包括取栓、血栓内膜切除(TEA)、搭桥和逆行开放肠系膜支架置入(ROMS)在内的开放血管手术，并辅以必要的剖腹探查、肠切除及二次开腹手术。

患者特征

分析显示，研究人群的中位年龄为75岁，Charlson合并症评分(CCS)中位数为5.5，表明这是一个高龄、合并多种疾病的高危群体。腔内治疗组患者年龄显著更轻（中位70岁 vs. 76岁，p=0.025），并且有更高比例的患者曾有内脏动脉干预史（33.3% vs. 5.1%，p=0.001）和肠切除史（19.0% vs. 3.9%，p=0.036）。超过半数的患者从外院转入，且大部分治疗在非正常工作时间进行，开放手术组在非工作时间治疗的比例更高（70.9% vs. 47.6%，p=0.045）。

临床表现

腹痛是几乎所有患者（97.8%）的共同主诉。腔内治疗组恶心/呕吐（78.9% vs. 48.6%，p=0.018）和便血（36.8% vs. 13.9%，p=0.022）的发生率更高。而开放手术组则更常出现腹膜刺激征（51.4% vs. 26.3%，p=0.051），提示病情可能更重。

实验室和影像学评估

两组在白细胞计数、C反应蛋白(CRP)和乳酸水平等实验室指标上无显著差异。CT血管成像(CTA)是主要的诊断手段（94%）。病因学分析显示，开放手术组更多见栓塞性病因（59.5% vs. 38.1%），而腔内治疗组则显著多见支架内血栓形成（28.6% vs. 1.3%，p=0.0003）。开放手术组更多表现为累及分支血管的长节段闭塞（46.5% vs. 19%，p=0.041）。在影像学上，肠管扩张和/或气液平是常见表现（92.5%），提示肠梗阻。代表肠缺血晚期的征象如肠壁积气(Pneumatosis intestinalis)和门脉-肠系膜静脉积气(PMVG)在开放手术组更常见，但无统计学差异。

血运重建

腔内技术包括旋转血栓切除术（52.4%）、抽吸血栓切除术（61.9%）、经皮腔内血管成形术(PTA)（71.4%）和支架置入（47.6%）。开放手术技术包括取栓（58.2%）、肠系膜搭桥（34.2%）、血栓内膜切除(TEA)（5.1%）和逆行开放肠系膜支架置入(ROMS)（2.5%）。开放手术的技术成功率为100%，腔内治疗为95.2%（p=0.051）。住院期间血管通畅率和再干预率两组相似。

手术管理

所有患者均接受了剖腹探查或腹腔镜检查，开放手术组绝大多数为直接开腹（98.7%），而腔内治疗组有6例尝试了腹腔镜。总体肠切除率为52.0%，两组无差异（OR 53.2% vs. ER 47.6%，p=0.651）。损伤控制手术、临时关腹、计划性二次开腹等手术策略的应用在两组间也无显著差异。

死亡率和结局

院内死亡率在开放手术组为48.1%，在腔内治疗组为33.3%，差异未达统计学意义（p=0.227）。肠切除的中位长度在开放手术组为69厘米，在腔内治疗组为71厘米（p=0.350）。短肠综合征（定义为出院时依赖肠外营养）发生率均为12%左右。中位住院时间（OR 15天 vs. ER 11天）和ICU停留时间（OR 5天 vs. ER 4天）在两组间也无显著差异。

随访

中位随访14个月，两组的远期死亡率、肠系膜再闭塞或再干预率均无显著差异。

研究的讨论部分深刻剖析了结果背后的含义。尽管腔内治疗组在死亡率、肠切除率和住院时间上显示出数值上的优势趋势，但这些差异均无统计学意义。作者认为，这很大程度上源于患者选择偏倚。病情更重（如已有腹膜刺激征）、缺血迹象更明显（如肠壁积气）或血管病变更复杂（如长段闭塞）的患者，更可能被分配至开放手术组。这反映了真实世界中，治疗决策强烈依赖于患者的临床状况和血管解剖特点。此外，腔内治疗组中包含近三分之一的支架内血栓病例，这本身就代表了一个独特的、可能对腔内技术反应更好的亚组。同时，开放手术更多在非工作时间进行，也揭示了医疗中心技术和团队成熟度的演变过程——腔内治疗作为一种较新的技术，其广泛应用需要时间和经验的积累。

综上所述，这项来自德国维尔茨堡大学医院的回顾性研究表明，对于急性动脉闭塞性肠系膜缺血，开放手术和腔内血运重建两种策略在主要临床结局上取得了相当的效果。研究并未断言某种方法绝对优于另一种，而是强调了一个核心观点：治疗决策必须个体化。医生需要综合考虑闭塞的病因（是栓塞、血栓形成还是支架内再堵）、患者就诊时的全身状况和缺血严重程度，以及医疗机构自身的技术专长和设备条件。本研究为临床实践提供了重要的真实世界数据，并凸显了建立多学科协作的“肠系膜卒中中心”和标准化诊疗流程的迫切性。未来的研究方向应聚焦于针对不同AAOMI亚型（如栓塞性、血栓性、支架内血栓）进行更精细化的研究，并最终通过前瞻性、多中心的临床试验来明确最佳治疗路径，以期进一步降低这一危重疾病的死亡率。