肢端肥大症患者术后生长激素抑制与胰岛素样生长因子1水平不一致的长期临床控制：一项回顾性观察研究与文献综述

《Langenbeck's Archives of Surgery》：Long-term clinical control in acromegaly patients with postoperative discordant nadir growth hormone during oral glucose tolerance test and insulin-like growth factor 1 levels: a retrospective observational study and literature review

本研究针对肢端肥大症患者术后OGTT GH谷值与IGF-1水平不一致的临床管理难题，通过回顾性分析10例患者的长期随访数据发现：无论GH抑制正常伴IGF-1升高（3例）或GH抑制异常伴IGF-1正常（7例），患者均可在未追加治疗情况下维持中长期临床控制。研究为个体化随访策略提供了循证依据，支持对IGF-1持续正常者采取谨慎观察方案。

　　

肢端肥大症是一种由垂体生长激素（GH）过度分泌引发的慢性进展性疾病，典型表现为手足肥大、面容改变和内脏肥大。手术切除垂体肿瘤是目前公认的一线治疗方案，而术后疗效评估主要依赖两项关键生化指标：反映长期GH暴露水平的胰岛素样生长因子1（IGF-1）和评估GH分泌抑制能力的口服葡萄糖耐量试验（OGTT）谷值GH。然而临床实践中，这两项指标常出现"唱反调"的现象——部分患者OGTT后GH谷值已达标（<0.4 ng/mL），IGF-1却持续偏高；另一些患者IGF-1虽已正常，GH抑制功能却始终异常。这种生化指标的不一致性给临床决策带来巨大困扰：是否需要立即启动药物治疗？这些患者是否面临更高的复发风险？

为解答这些疑问，日本东北大学的研究团队在《Langenbeck's Archives of Surgery》发表了回顾性研究。他们发现，对于术后1年出现生化指标不一致的患者，只要IGF-1能维持正常水平，即使存在GH抑制异常，其中长期临床结局依然乐观。这项研究为个体化随访策略提供了重要依据。

研究人员采用单中心回顾性观察设计，纳入2005-2020年间接受经蝶窦手术且完成系列内分泌评估的52例肢端肥大症患者。通过严格筛选，最终聚焦10例术后1年出现GH-IGF-1不一致的患者，并将其分为两组：Group I为GH抑制正常（谷值<0.4 ng/mL）但IGF-1升高（3例），Group II为GH抑制异常（谷值>0.4 ng/mL）但IGF-1正常（7例）。核心评估手段包括标准化OGTT（采用电化学发光法检测GH）和年龄性别匹配的IGF-1检测，同时追踪影像学改变、临床症状及合并症演变。

研究结果

Group I患者：迟发的IGF-1正常化

3例患者虽在术后1年出现IGF-1轻度升高（达正常上限1.03-1.27倍），但其GH抑制功能始终正常。令人鼓舞的是，在未追加治疗的情况下，所有患者的IGF-1水平在3-5年内均自发降至正常范围。更值得注意的是，即便1例次全切除患者残留肿瘤组织，其IGF-1在7年随访期内也未出现反弹。伴随生化指标的改善，患者关节痛、多汗等典型症状持续缓解，高血压、糖尿病等代谢合并症的药物用量显著减少，提示手术从根本上阻断了疾病进展。

Group II患者：持续的GH抑制异常但临床稳定

这组患者展现出更特殊的生化特征：尽管OGTT中GH谷值持续超标（1.2-2.43 ng/mL），但IGF-1水平在长达11年的随访中始终维持正常。所有患者均实现肿瘤全切，且术中未见海绵窦侵犯。影像学监测未发现肿瘤复发迹象，临床症状保持稳定。特别具有说服力的是病例8：该44岁女性患者术前GH高达32.6 ng/mL，术后6年间其GH谷值始终在1.2-2.43 ng/mL间波动，但IGF-1却从435 ng/mL稳步下降至90 ng/mL（正常范围：80-216 ng/mL），且代谢合并症持续改善。

讨论与启示

本研究首次系统揭示了肢端肥大症术后生化不一致患者的长期自然史。对于Group I患者，IGF-1的迟发正常化可能与GH分泌动力学改变、肿瘤残留组织功能减退等因素相关。特别值得注意的是，本组中部分肿瘤为GH/PRL共分泌型垂体神经内分泌肿瘤（PitNET），但其临床演变并未呈现特殊模式。Group II现象则可能源于轻度GH过量分泌——这种"亚临床活跃状态"虽不足以驱动IGF-1超标，却可能反映下丘脑-垂体轴调节功能的持久改变。

文献综述显示，类似Group II的生化模式在术后患者中占比达5%-35.5%，其中约80%可长期维持IGF-1正常。但需要警惕的是，仍有约20%患者会出现IGF-1再升高，尤其多见于肿瘤不全切除或海绵窦侵犯者。本研究所有患者均实现全切且无侵袭证据，这可能是其良好预后的关键。

从临床管理角度，本研究提出了颠覆传统认知的观点：对于IGF-1持续正常的患者，即使存在GH抑制异常，过度积极的治疗干预可能得不偿失。因为进一步压制GH水平可能导致GH缺乏，反而增加代谢异常、心血管风险等并发症。相反，采取"以IGF-1为导航"的随访策略，既避免不必要的治疗负担，又能通过密切监测及时捕捉疾病进展信号。

当然，这项研究也存在局限性：仅10例的小样本量限制了结论的普适性；组织学分型的异质性（6例单纯生长激素细胞瘤、4例多激素PitNET）难以进行亚组分析；随访时间差异（2-11年）可能影响长期结局评估。但毫无疑问，这些真实的临床数据为个体化治疗提供了宝贵参考——当生化指标出现"分歧"时，临床医生更应关注IGF-1趋势和临床表现，而非机械地追求所有指标完全达标。

这项研究犹如在肢端肥大症术后管理的迷雾中点亮一盏航灯：它提示我们，生化指标的轻微异常未必等同于临床失控，而对"完美指标"的过度执着可能使患者承受不必要的治疗风险。在精准医疗时代，这项研究倡导的"基于风险分层的管理策略"无疑具有重要实践意义，也为未来更大规模的前瞻性研究奠定了坚实基础。