动脉瘤破裂伴终末支闭塞：血管造影阴性非中脑周围蛛网膜下腔出血的新机制与临床意义

《Neurosurgical Review》：Simultaneous subarachnoid hemorrhage and cerebral infarction due to aneurysm rupture and occlusion of the parent terminal artery: A cause of angiogram-negative non-perimesencephalic subarachnoid hemorrhage

语 本研究针对血管造影阴性非中脑周围蛛网膜下腔出血（SAH）病因不明的临床难题，通过回顾性分析524例SAH患者数据，首次提出“终末支动脉瘤破裂伴载瘤动脉闭塞”是重要致病机制。研究发现33%的非中脑周围SAH患者存在特征性局灶性脑梗死，提示小动脉瘤破裂后血栓形成导致载瘤动脉闭塞，从而在血管造影中隐匿。该机制为解释此类SAH的临床严重性及个体化治疗提供了新视角，对改善患者预后具有重要意义。

　　

在神经外科领域，自发性蛛网膜下腔出血（SAH）一直被视为急危重症，其最常见病因是颅内动脉瘤破裂。然而，约15-20%的SAH病例在血管造影中无法找到明确出血源，这类“血管造影阴性SAH”成为临床诊断与治疗的难点。其中，非中脑周围型SAH因出血范围弥漫、并发症多、预后差，尤其引人关注。传统观点认为，此类出血可能源于微小动脉瘤或血栓形成后的隐匿性病变，但缺乏直接证据。为此，德国汉诺威医学院的Shadi Al-Afif团队开展了一项长达10年的回顾性研究，试图揭开这类SAH的病理面纱。

研究方法概要

研究团队回顾性分析了2014-2024年间收治的524例SAH患者的影像学资料，重点筛选血管造影阴性且CT显示非中脑周围出血模式的病例。通过对比初诊与随访影像（CT/MRI），识别与终末支动脉闭塞相关的脑梗死灶，并结合临床数据（如Fisher分级、Hunt-Hess分级、mRS评分）评估预后。关键技术包括：高分辨率CT血管成像（CTA）、多次数字减影血管造影（DSA）随访、MRI梗死灶定位、脑脊液分流术（EVD/LD）及血管痉挛监测。

研究结果

1. 患者队列与影像特征

在72例血管造影阴性SAH患者中，27例（37%）为非中脑周围型，其中9例（33%）在随访影像中出现与终末支动脉闭塞相关的脑梗死。梗死灶分布于小脑、豆状核、脑桥等区域，对应血管包括Heubner动脉、基底穿支动脉等。3例患者在初诊CTA中可见动脉瘤，但DSA因载瘤动脉闭塞未能显影。

2. 临床病程与并发症

所有患者均需脑脊液分流（7例脑室外引流、2例腰椎引流），2例出现血管痉挛需介入治疗。重症监护时间长达11-34天，2例因脑积水需行脑室-腹腔分流术。

3. 预后分析

随访2-17个月后，9例患者中5例预后良好（mRS 0-1），2例中度残疾，2例死亡。梗死灶的发现为解释神经功能缺损（如偏瘫、失语）提供了依据。

结论与意义

本研究首次系统性证实：终末支动脉瘤破裂后继发载瘤动脉闭塞，是血管造影阴性非中脑周围SAH的重要机制。其特征性梗死灶可作为间接诊断标志。该发现不仅解释了此类SAH的临床严重性（类似动脉瘤性SAH），还提示需加强对此类患者的监测（如重复DSA、梗死灶筛查）。此外，研究将Charcot-Bouchard微动脉瘤理论与SAH机制相联系，为高血压相关小血管病变的临床表现提供了新视角。论文发表于《Neurosurgical Review》，为优化SAH诊疗策略提供了关键证据。