综述：从体重指数到生物学：肥胖诊疗中的诊断清晰度与手术资格协调

《Obesity Surgery》：From Body Mass Index to Biology: Reconciling Diagnostic Clarity and Surgical Eligibility in Obesity Care

本综述深入探讨了2022年美国代谢与减重外科学会（ASMBS）/国际肥胖与代谢病外科联合会（IFSO）的手术资格指南与2025年《柳叶刀》委员会提出的肥胖新诊断框架之间的互补关系。文章强调，将基于BMI（Body Mass Index）的治疗准入路径与基于功能损伤（如器官功能障碍）的疾病定义相结合，有助于实现更精准、按风险分层的肥胖管理策略，推动肥胖护理向更合乎伦理、以患者为中心的模式发展。

　　

从体重指数到生物学的范式转变

长期以来，代谢与减重手术（MBS）的资格标准主要依据1991年美国国立卫生研究院（NIH）共识确立的以体重指数（BMI）为中心的阈值。这一框架虽然操作简单，但因其未能充分反映肥胖个体的生物学和功能多样性而受到广泛批评。近年来，两个重要的文件从不同角度着手解决这些不足。2022年ASMBS/IFSO指南倡导更具包容性的手术资格模型，建议将手术门槛降低至BMI≥35 kg/m²（无论是否存在合并症）以及BMI在30-34.9 kg/m²且伴有代谢性疾病的人群。这一转变反映了MBS在更广泛人群中有效性和安全性的证据不断增长，并强调早期干预以缓解代谢风险。

相比之下，2025年《柳叶刀》糖尿病与内分泌学委员会提出了一个肥胖诊断的范式转变。它超越了人体测量学指标，转向功能视角，将肥胖分为术前肥胖和临床肥胖。术前肥胖指存在过量脂肪但无器官功能障碍；临床肥胖则指存在由过量脂肪引起的组织损伤或功能受损的证据。这一定义旨在建立一个病理生理学准确的模型，以改善诊断、分期和患者结局。

互补的治疗与诊断框架

ASMBS/IFSO指南主要作为一个治疗框架，定义了谁可以接受代谢手术；而《柳叶刀》委员会则提供了一个诊断框架，阐明了谁患有生物学上可测量的疾病以及其严重程度。两者并非矛盾，而是在现代、按风险分层的肥胖护理方法中提供了互补的优势。

ASMBS/IFSO指南通过认识到BMI作为单一标准的局限性，并承认代谢功能障碍可能存在于传统阈值以下，从而拓宽了MBS的准入。其务实的导向促进了早期干预，以预防不可逆的并发症。然而，一个关键限制是缺乏高质量证据支持对BMI>35 kg/m²但无合并症或功能损伤的患者进行手术。对此类人群的支持大多来自并非专门针对此适应症设计的亚组分析和观察性研究，这引发了如果临床分期未被充分纳入则可能过度治疗的担忧。

与此同时，《柳叶刀》委员会框架引入了一个基于病理生理学和功能损伤的诊断模型。该模型支持按比例分配治疗，类似于肿瘤学和肾脏病学中使用的慢性病管理框架。重要的是，它并非武断地拒绝提供护理，而是允许在临床需要快速降低风险时（例如移植前患者或代谢加速恶化的患者）进行早期手术或药物干预。

将这两个框架结合起来，可以为临床实践提供协同作用：基于BMI的资格标准允许可能尚未显示明显功能障碍的个体及时获得治疗，而功能分期有助于确定治疗的紧迫性和相称性。例如，BMI≥35 kg/m²但器官功能保留的患者仍可能从早期干预中获益以预防疾病进展；而对于代谢风险加速、有移植需求或伴有严重心理社会负担的术前肥胖患者，即使尚未达到临床标准，适当提前升级治疗也是合理的。

在肥胖护理中整合诊断分期与治疗资格

随着肥胖护理的发展，一个反复出现的挑战是基于BMI阈值的手术资格与基于功能损伤的诊断标准之间可能不匹配。例如，根据2022年ASMBS/IFSO指南，BMI≥35 kg/m²的患者可能有资格接受代谢手术，但如果他们缺乏器官功能障碍或系统性影响的证据，则根据2025年《柳叶刀》委员会框架，他们可能不符合临床肥胖的标准。

这种分歧并非矛盾，而是反映了两个不同但有效的目标：确保可及性与确保相称性。广泛的基于BMI的标准旨在扩大治疗可及性并预防疾病进展，但可能对当前未受生物学损害的个体造成过度治疗。相反，延迟干预直到出现明显功能障碍，可能会错过早期降低风险的机会，特别是在存在已知驱动因素（如内脏脂肪、炎症活动或神经内分泌紊乱）的情况下。

关键在于开发超越二元模型的整合分层策略。这包括结合生物学标志物（如内脏脂肪指数VAI）、行为和背景评估以及基于疾病轨迹的指标，以识别即使没有既定合并症也具有高进展或治疗失败风险的患者。通过转向一个结合了资格标准与诊断严谨性的动态、基于精准医学的模型，临床医生可以更好地确定谁有资格接受治疗，以及谁最需要治疗、何时需要以及为何需要。

现有肥胖分期系统的局限性

虽然《柳叶刀》委员会框架为肥胖诊断提供了病理生理学基础，但现有的分期系统在实施这一方法方面能力有限。一个核心例子是埃德蒙顿肥胖分期系统（EOSS）。尽管EOSS具有临床实用性，但它存在三个与该框架直接相关的局限性。首先，EOSS本质上是反应性的：它仅在代谢、机械或心理并发症发生后才推断严重程度，因此不适合识别处于术前期的患者。其次，EOSS缺乏对机制或生物学标志物（如脂肪功能障碍、炎症或神经内分泌紊乱）的整合，而这些是委员会定义临床肥胖的基础。第三，EOSS没有纳入背景可行性，包括行动障碍、护理需求、社会经济压力或精神共病，所有这些都决定了基于生活方式治疗是否现实可行。

因此，EOSS未能与《柳叶刀》委员会关于个性化、相称性护理的呼吁保持一致，这种护理要使治疗强度与生物学负担和现实可行性相匹配。它在指导及时、个体化干预方面存在固有局限性。肥胖护理需要开发新的分层工具，整合生物学标志物、疾病轨迹和背景可行性。

将诊断转化为行动：整合生物学风险与生活方式可行性

随着肥胖护理向基于精准医学的分层发展，未来的框架必须整合生物学、功能以及非手术治疗在现实世界中的可行性能力。这对于符合BMI资格但缺乏功能损伤的患者，或超重伴有早期代谢紊乱的患者尤为重要。

外科界已经越来越多地揭示了治疗抵抗背后的生物学机制，例如神经内分泌紊乱和能量稳态改变。然而，我们尚未将这些见解与同样复杂的工具相匹配，以评估保守治疗在个体患者中的可行性和适当性。尽管生活方式改变通常被规定为一线方法，但其成功率差异很大。肌肉骨骼限制、不灵活的工作要求、护理责任、精神疾病和社会经济逆境等因素可能使持续的行为改变变得不可行。然而，大多数框架没有纳入这些背景限制，使得临床医生在没有客观指导的情况下难以决定何时升级治疗。

为了解决这个问题，需要开发经过验证的生活方式能力指标，这些工具旨在量化行为依从性的结构性、社会心理和身体能力，而非意图或动机。此类指标可能有助于重新分类那些不太可能通过保守方法成功的患者，从而在并发症出现之前及时进行干预。反之，它们也可以识别出那些非侵入性策略仍然可行的患者，从而支持更相称和个体化的护理。

像内脏脂肪指数（VAI）这样基于生物学的评分可以评估BMI和临床表现不一致情况下的代谢功能障碍。VAI是风险评估指标的一个例子，而非全面的分期系统。作为内脏脂肪和心血管代谢风险的有效测量指标，VAI有助于识别处于疾病进展高风险期的个体，特别是在术前阶段。然而，必须认识到VAI的局限性范围。虽然它捕捉了代谢风险的重要方面，但并未涵盖《柳叶刀》委员会强调的肥胖相关功能障碍的全谱系。因此，VAI应被视为一种补充性标志物，可用于量化一个维度的风险，但不足以作为全局分期工具。

这些工具最有价值的贡献可能在于它们弥合疾病定义与临床行动之间差距的潜力。委员会提供了一个基于系统性功能障碍的诊断视角。而像VAI和未来的生活方式能力指标这样的工具，则为将该诊断视角转化为及时、相称的护理提供了操作机制。认识到这种区别不仅推进了临床路径的精确性，也强化了一个关键的伦理要求：治疗强度应与疾病负担和现实成功可能性相称。最终，协调治疗资格与诊断清晰度需要的不仅仅是概念上的一致，它呼吁实用的工具来量化现实环境中的生物学功能障碍和治疗可行性。