法国全科医生中超说明书使用黏膜速释芬太尼的现况与模式：一项基于自愿在线调查的混合方法研究

《Pain and Therapy》：Prevalence and Patterns of Off-Label Transmucosal Immediate-Release Fentanyl Use in French General Practice: A Mixed-Methods Study Based on a Voluntary Online Survey

本研究针对法国全科医生中超说明书使用黏膜速释芬太尼的高发现象，通过混合方法研究揭示了其在操作相关性疼痛、吞咽障碍、警觉障碍等非癌性疼痛管理中的实际应用模式。结果显示46%的全科医生存在超说明书处方行为，其中操作疼痛处方率达36%。研究为优化高风险阿片类药物在初级保健中的合理使用提供了关键实证依据，对制定针对性临床指南具有重要启示。

　　

在当今全球阿片类药物使用量持续上升的背景下，高效镇痛药芬太尼的处方量呈现显著增长趋势。特别是黏膜速释芬太尼制剂，因其起效迅速、使用便捷的特点，在突破性癌痛治疗中发挥着重要作用。然而，近年来欧洲多国研究发现，这类药物的超说明书使用现象日益普遍，法国2010-2015年的数据显示高达84%的TIRF处方属于超说明书使用，而2022年的研究进一步证实这一比例达到51.8%，且大部分处方来自全科医生。这种处方行为背后隐藏着严峻的安全隐患，芬太尼的效力相当于吗啡的50-100倍，不恰当使用可能导致严重不良反应甚至致命风险。

面对这一重要公共卫生问题，由Virginie Guastella领衔的研究团队在《Pain and Therapy》发表了针对法国全科医生超说明书使用TIRF的混合方法研究。该研究创新性地聚焦初级保健场景，旨在系统评估全科医生中超说明书使用TIRF的流行程度、应用模式及其感知效果，特别关注操作相关性疼痛这一常见但未被充分研究的临床场景。

研究人员采用循序渐进的混合方法设计，首先通过目的性抽样对12名全科医生进行半结构化访谈，采用主题分析法归纳出TIRF超说明书使用的主要临床情境。基于定性研究结果，团队开发了在线自填问卷，通过专业邮件列表、学术网络和社交媒体等多渠道分发，最终收集到682份有效问卷，应答率为10.2%。研究重点评估了TIRF在操作疼痛、吞咽障碍、警觉障碍和急性风湿痛等超说明书情境下的使用情况。

研究结果显示，超说明书使用TIRF在法国全科医生中相当普遍，46%的受访医生报告曾在各种临床情境下超说明书使用TIRF。具体而言，36%的医生曾为操作相关性疼痛开具TIRF处方，其他常见超说明书适应症包括吞咽障碍（32%）、警觉障碍（24%）和急性风湿痛（12%）。进一步分析发现，TIRF处方医生具有鲜明特征：他们通常年龄更大（中位年龄48岁）、临床经验更丰富（中位从业年限19年），且接受过疼痛管理额外培训的医生处方率显著更高。

疗效评估方面，在亲自使用过TIRF的医生中，88%认为其对操作疼痛的疗效评分超过5分（10分钟），其他适应症也获得类似好评：吞咽障碍为90%，警觉障碍为84%，急性风湿痛为76.7%。安全性数据则显示，处方医生报告的不良反应发生率高于仅凭理论知识回答的医生，常见不良反应包括恶心（70%）、嗜睡（83%）和意识模糊（73%）。

处方障碍分析揭示，缺乏培训是最大障碍（总人群45%，处方医生31%），其次是滴定困难（总人群46%，处方医生26%）和担心药物滥用风险（总人群49%）。非处方医生更关注培训不足（58%）和滥用风险（22%），而处方医生则更实际地面临滴定难题。

研究结论强调，TIRF在初级保健中的超说明书使用反映了现实临床需求与现有指南之间的差距。非医院执业医生更倾向于在吞咽障碍和警觉障碍患者中使用TIRF，这反映了社区医疗环境下静脉通路受限、需要快速起效镇痛方案的实际需求。TIRF的药代动力学特性（快速起效、高生物利用度）使其在某些临床场景中具有独特优势，但同时也要求医生具备相应的滴定和监测能力。

该研究的实际意义在于揭示了当前疼痛管理实践中的一个重要盲区：全科医生在面对复杂疼痛情况时，往往需要平衡患者即时需求与药物安全规范。研究结果呼吁针对初级保健医生开展专门的TIRF使用培训，制定贴合实际临床场景的处方指南，并在保障患者安全的前提下，理性看待超说明书用药的临床价值。未来研究应关注TIRF在初级保健中的临床结局评价，以及支持合理处方的干预措施效果验证。