综述：影响儿童肾移植获取的心理社会因素、其结局及患者和家庭感知生活质量的系统评价和荟萃分析

《Pediatric Nephrology》：The psychosocial factors influencing paediatric kidney transplantation access, their outcomes and the patient and family’s perceived quality of life: a systematic review and meta-analysis

本综述系统梳理了影响儿童肾移植（KT）获取、结局及生活质量的广泛心理社会因素。研究发现社会经济地位（SES）和种族（作为种族主义的代理变量）是导致移植不平等（如活体供肾移植LDKT、抢先移植PKT获取减少和移植物失败风险增加）的关键因素。这些不平等常由结构性种族主义、隐性偏见和分配政策介导。文章强调需采取从临床教育到政策改革的多层次策略，以解决这些根植于社会结构的健康不公平问题。

　　

背景

肾移植是慢性肾脏病5期（CKD5）儿童和青少年（CYP）的金标准肾脏替代疗法（KRT）。与透析相比，移植能提高生存率、改善生活质量（QoL）并减少心血管并发症。然而，并非所有医学上符合条件的CYP都能接受移植，其中心理社会因素在英国导致了约19%的移植延迟。本研究旨在系统评价影响儿童肾移植获取、结局及患者和家庭经历的心理社会因素的范围。

方法

本系统评价遵循PRISMA和ENTREQ指南，检索了Medline、PsychInfo、CINAHL和Web of Science数据库中1964年1月至2022年11月发表的英文文献。最终纳入66项研究（52项定量、10项定性和4项混合方法）。使用混合方法评估工具（MMAT）进行质量评价。对符合条件的研究（≥3项报告相同结局）进行了关于社会经济地位（SES）和种族的荟萃分析。定性研究采用主题合成法，其余研究进行叙事性综述。

结果

研究概况与质量

初始检索到7268篇文献，最终纳入66篇，主要为定量非随机研究（n=41）。研究质量不一，混合方法研究得分普遍较低（≤4），而多数定量非随机研究（73%）得分≥8。研究涵盖了广泛的国际医疗背景。

心理社会因素的综合分析

研究发现影响移植获取、结局和CKD经历的心理社会因素范围广泛，可归纳为三大领域：“合格的移植候选人”、“捐赠类型选择”（即 deceased donor kidney transplant, DDKT；living donor kidney transplant, LDKT；pre-emptive kidney transplant, PKT）和“进入等待名单及肾脏分配”。

心理与行为因素

心理健康与适应： 家庭常感到无助和失控，积极的应对策略（如情绪释放、行动导向、积极思考）有助于适应CKD生活。心理健康状况不佳可能影响临床医生推荐移植或家庭成员成为活体供体的意愿，但若延迟移植可能导致心理健康严重恶化，临床医生可能加速将其列入等待名单。

治疗依从性： 移植后服药不依从显著关联移植物排斥和失败。影响依从性的障碍包括心理健康不佳、适应功能差、青春期、低SES、种族、距移植中心距离近、母亲教育水平低及法律问题等。而与医疗提供者关系良好、与父母同住、患者主动性高则关联更好的依从性。

认知状态： 有智力障碍的CYP成功获得移植的案例表明，认知状态本身并非绝对禁忌，其移植结局可与其他患者相当。

家庭动力学

CKD给家庭带来压力，照顾者时间减少、社交受限、经济拮据，甚至导致伴侣分离。家庭凝聚力、情感开放表达、父母已婚等因素能缓解压力。单亲或双亲照顾、寄养家庭状况影响对活体或 deceased 捐赠的选择。

医疗关系与基础设施

家庭重视被倾听、透明度和与医疗专业人员的良好关系。良好的医患关系能促进临床医生为患者倡导，而对医生的不信任则是 deceased 器官捐赠注册的障碍。拥有公共医疗保险体系的国家（如欧洲）移植率较高。在美国，拥有私人医疗保险的CYP更可能获得PKT，且保险类型可调节种族不平等。

社会因素

教育水平与健康素养： 照顾者教育水平高提升其管理CKD的信心，并与临床医生更可能推荐移植相关。健康素养低或健康信息获取不足是活体捐赠的障碍。移植受者成年后教育程度低于普通人群。

地理因素： 居住地偏远影响移植获取，但具体影响因地区而异（如欧洲偏远地区更倾向PKT，而澳大利亚则相反）。邻里富裕程度在美国和法国均关联更高的PKT获取率。地理因素与移植结局的关联结果不一。

社会经济地位（SES）： 荟萃分析显示，低SES的CYP更可能获得DDKT，更不可能获得PKT，并且移植物失败风险更高。经济压力影响家庭选择和管理治疗的能力。

社会支持： 来自朋友、家庭、学校、雇主等的支持能积极影响家庭应对CKD的经历和移植决策。社会孤立感普遍存在。

其他社会因素： 住房状况、文化或宗教信仰也可能影响移植资格和捐赠决策。

更广泛的社会因素

国家与地区财富： 国家财富（以GNP/GDP衡量）与肾移植率正相关。

种族化不平等： 荟萃分析表明，种族少数群体（如黑人、西班牙裔、原住民）在获取LDKT和PKT方面处于劣势，并且移植物失败风险更高。这些不平等并非源于生物学差异，而是由结构性种族主义、隐性偏见、分配政策（如依赖组织配型的政策）等系统性问题导致。种族与SES、教育等因素存在交叉作用，加剧了不平等。

移民身份： 研究结果不一，在某些情况下可能成为活体捐赠的障碍，但对移植结局的影响不确定。

肾脏分配政策： 包含儿科优先权的分配政策可缩短DDKT等待时间，但若不完善，可能无法完全消除不平等，甚至可能持续存在种族差异。

讨论与结论

本综述揭示了影响CYP肾移植历程的广泛心理社会因素。部分因素（如心理健康、家庭支持、教育）可在临床和家庭层面通过针对性干预（如家庭治疗、心理支持、社会工作者协助、信息教育、同伴支持）进行改善。然而，许多不平等源于更广泛的社会结构因素（如医疗保险政策、结构性种族主义、国家财富、分配政策），需要系统层面的变革，包括政策改革、专业教育以消除偏见、促进公平的分配系统等。种族作为种族主义的代理变量，与SES、地理等因素通过交叉过程相互作用，加深了不平等。解决这些不平等需要多层次的策略。未来研究需进一步探索这些复杂关系，并为制定有效的干预措施提供证据。