综述：利用固定比例复方制剂改善海湾地区2型糖尿病患者血糖控制的专家意见

《Diabetes Therapy》：Use of Fixed Ratio Combinations to Improve Glycemic Control in Individuals with Type 2 Diabetes: Experts’ Opinion from the Gulf Region

本综述由海湾地区糖尿病专家撰写，深入探讨了在T2D管理面临高治疗负担和血糖控制不佳挑战的背景下，应用固定比例复方制剂（FRC）进行治疗方案简化（Treatment Simplification）的策略。文章系统回顾了FRC（如iGlarLixi和IDegLira）相较于复杂胰岛素方案（如基础-餐时胰岛素，BBI）在提升糖化血红蛋白（HbA1cc）控制、降低低血糖风险和避免体重增加方面的优势，为海湾合作委员会（GCC）地区的临床实践提供了基于证据的简化路径和专家指导。

　　

引言

2型糖尿病（T2D）在海湾合作委员会（GCC）地区构成了重大的健康和经济负担。其高患病率由快速城市化、高热量摄入和久坐生活方式等因素驱动。尽管医疗支出可观，但该地区糖尿病管理仍面临结构化教育不足、初级保健整合不充分以及治疗依从性差等挑战，导致大量患者未能达到理想的血糖控制目标。

当前实践与GCC地区的治疗差距

GCC地区的T2D治疗模式虽已演进，开始使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）等新型药物，但其应用仍不理想。大多数医疗保健专业人员（HCP）仍倾向于处方基础胰岛素（BI），作为传统阶梯式强化治疗策略的一部分，而固定比例复方制剂（FRC）和其他先进注射方案则未被充分利用。该地区血糖达标率（如HbA1c_c< 7%）普遍较低，反映了持续存在的治疗惰性、获取先进疗法的机会有限以及生活方式相关的挑战。

复杂胰岛素治疗方案面临的挑战

为了实现最佳血糖控制，常常需要使用更复杂的胰岛素方案，如基础胰岛素联合餐时胰岛素或基础-餐时胰岛素（BBI）方案。然而，这些方案需要频繁的血糖监测、严格的给药时间、饮食限制以及根据进食和活动量不断调整剂量，这可能导致治疗疲劳、依从性下降、生活质量（QoL）恶化以及低血糖和体重增加的风险升高，这些因素构成了胰岛素治疗依从性的重大障碍。对于使用基础胰岛素但仍未达标的患者，进一步增加基础胰岛素剂量以实现血糖目标可能导致基础胰岛素过量（Over-basalization），其主要针对空腹血糖（FPG），对餐后血糖（PPG）控制有限，反而增加低血糖和体重增加风险。此外，过度治疗（Overtreatment）也是糖尿病管理中的一个挑战，尤其是在低血糖风险更高的老年人群中。

治疗简化：在疗效与安全性间取得平衡

治疗简化旨在降低治疗方案的复杂性，同时维持或改善治疗效果和安全性。对于接受胰岛素治疗的T2D患者，简化包括任何可能减少注射次数或降低剂量的策略，以提高治疗依从性、降低低血糖风险并改善整体生活质量。关键方面包括：减少药物种类或给药频率；换用单次注射的复方疗法；对血糖控制良好的患者进行治疗降级（De-intensification）；根据年龄、合并症和生活方式制定以患者为中心的管理计划。简化的治疗方案在治疗惰性和过度治疗之间找到了平衡点。

治疗简化策略

一种简化策略是使用作用时间更长的基础胰岛素类似物来简化给药方案。使用预混胰岛素可以减少每日注射次数，但可能增加低血糖和体重增加风险。GLP-1 RA类药物因其对体重、血糖、心血管（CV）和肾脏结局的有利影响，对合并肥胖、确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或慢性肾脏病（CKD）的患者特别有益。GLP-1 RA以葡萄糖浓度依赖性方式刺激胰岛素分泌，降低血糖的同时不增加低血糖风险，但其胃肠道（GI）副作用（如恶心、呕吐、腹泻）较为常见。近期趋势是使用每周一次的GLP-1 RA（如司美格鲁肽）以及GLP-1/GIP双受体激动剂（如替尔泊肽）。GLP-1 RA与SGLT2i的联合疗法也因其互补机制和叠加获益而日益受到关注。此外，超长效基础胰岛素（如icodec和esitora alfa）作为每周一次的选择，代表了通过大幅减少注射次数来简化治疗的新途径。

综合考虑，基础胰岛素与GLP-1 RA的固定比例复方制剂（FRC）似乎是平衡疗效与安全性的合适选择。FRC通过每日一次注射同时靶向空腹和餐后血糖。多项试验和现实世界研究表明，与单用其任一成分相比，FRC能更有效地降低HbA1c_c，减轻胰岛素相关的体重增加，保持与基础胰岛素相当的低血糖风险，并因逐步滴定而减轻GLP-1 RA的胃肠道副作用。与基础-餐时胰岛素方案相比，这些优势可以增强依从性和满意度，同时降低治疗负担。转向使用FRC已被证明能以更少的注射次数改善血糖控制，降低低血糖风险，且不导致体重增加。

使用基础胰岛素/GLP-1 RA固定比例复方制剂进行治疗简化的实践考量

临床指南推荐通过共同决策和定期评估个体需求、偏好及个人因素来实现个体化血糖目标。平衡治疗简化与管理复杂性至关重要。

使用基础胰岛素/GLP-1 RA固定比例复方制剂进行治疗简化的目标

主要目标是在维持疗效和安全性的同时，降低治疗负担并实现成本效益。与每日多次注射（MDI）相比，FRC通过简化为每日一次给药，减少血糖监测和剂量调整频率，从而改善治疗依从性。

支持T2D管理中治疗简化的证据

当前指南建议，对于基础胰岛素剂量>0.5单位/公斤/天且HbA1c_c高于目标值的患者，应考虑推进注射治疗。这表示需要控制餐后血糖，可通过加用餐时胰岛素或GLP-1 RA实现。然而，加用餐时胰岛素和上调基础胰岛素剂量会增加低血糖和体重增加风险。作为替代方案，加用FRC代表了一种每日一次的注射选择，这是一种协同和互补的治疗策略，同时对空腹和餐后血糖产生影响，具有体重中性作用，且比复杂胰岛素方案的低血糖风险更低。

目前有两种可滴定的每日一次FRC获批用于成人T2D患者：i）iGlarLixi（基础胰岛素甘精胰岛素100单位/毫升[iGlar]与短效GLP-1 RA利司那肽[Lixi]的复方）；ii）IDegLira（基础胰岛素德谷胰岛素[IDeg]与较长效GLP-1 RA利拉鲁肽[Lira]的复方）。两种FRC均显示出比其单个成分更能改善血糖控制，同时相对于基础胰岛素有体重获益，并且比单用GLP-1 RA成分的胃肠道不良事件（AE）更少。

多项临床试验（如SoliMix, DUAL VII）和真实世界研究（如SoliSimplify, BEYOND）证实，从基础胰岛素或复杂胰岛素方案转换至FRC（iGlarLixi或IDegLira）可带来更好的HbA1c_c降低、体重改善或中性效应、更低的低血糖事件发生率，以及更高的治疗满意度。

治疗简化的适用标准

对于以下情况的患者应考虑进行治疗简化：尽管使用口服降糖药（OADs）联合或不联合注射制剂（包括基础胰岛素或复杂胰岛素方案）仍无法达到血糖目标者；受过度治疗或复杂性困扰者；需要辅助的老年人或有认知障碍难以执行每日多次注射方案者。

专家意见提供了从现有方案转换至FRC的实用指导，包括起始剂量、滴定方案（通常每3-4天根据空腹血糖调整）、监测要点等。

实施治疗简化面临的挑战

实施治疗简化的挑战包括经济限制、FRC报销不足、部分地区可及性差以及HCP和患者教育缺乏。治疗简化并非放之四海而皆准，需要个体化评估。

教育

患者和HCP的教育对于成功实施FRC治疗简化至关重要。应向患者阐明FRC的益处、作用机制和简便性，以提高接受度。同时，需向HCP提供FRC相较于传统强化胰岛素疗法（如预混胰岛素、基础-餐时胰岛素）在效力和安全性方面的证据，鼓励其使用。

基础胰岛素/GLP-1 RA固定比例复方制剂的获益与挑战

FRC的主要获益包括：每日一次给药的简化方案；靶向空腹和餐后血糖的互补作用机制；相较于复杂胰岛素方案更低的低血糖风险；相较于胰岛素强化治疗的体重中性作用；因注射负担减轻而改善的治疗依从性。局限性包括：常见的胃肠道副作用（尤其在初始阶段）；固定比例限制了个别成分的独立调整灵活性；相较于传统方案可能更高的购置成本；在GCC地区某些医疗环境中可及性有限；特定人群（如有甲状腺髓样癌病史、严重胃肠道疾病者）中的禁忌症；以及缺乏临床试验以外的长期安全性数据。

结论

对于T2D患者，达到最佳血糖控制常常需要复杂的胰岛素方案，这些方案伴随的低血糖和体重增加风险会对治疗依从性和生活质量产生负面影响。有充分证据表明，使用基础胰岛素与GLP-1 RA的固定比例复方制剂进行治疗简化，可以在不增加低血糖和体重增加风险（与复杂胰岛素疗法相比）的情况下实现最佳血糖控制。应通过机构和政府举措，提高HCP和患者对FRC效力和安全性的认识，同时改善其可及性和可负担性。