由于各种原因导致的非计划性住院治疗及其在Fontan循环患者中的实际管理实践

Fontan循环患者 unplanned hospitalizations (UPH) 发生率为2.5/100人年，63%与Fontan相关（如心衰19%、蛋白丢失性肠病16%、出血14%），37%为非相关原因（如感染19%）。UPH管理中氧疗（38%）、利尿剂（28%）和手术/介入（14%）最常用，成人更易发生血栓/出血相关UPH。再住院率15.4/100人年，与UPH治疗策略（如氧疗、利尿剂调整）及基线风险（如PLE、肺动静脉瘘）显著相关。需优化UPH管理以降低再住院风险。

　　
### 研究解读：Fontan循环患者 unplanned hospitalizations（UPH）的临床特征与管理策略分析

#### 研究背景与目的
Fontan手术作为单心室循环的根治性方法，显著改善了患者生存质量，但其独特的血流动力学和长期并发症管理仍面临挑战。 unplanned hospitalizations（UPH）作为临床重要问题，其发生机制、管理策略及对预后的影响尚未完全明确。本研究旨在通过大规模前瞻性队列研究，揭示Fontan患者UPH的临床特征、管理方式及其与再住院风险的关系。

#### 研究方法与数据来源
研究纳入日本20家医疗机构共计3226名Fontan术后患者（随访周期2018年4月至2024年3月），通过标准化数据库（FileMaker模板）收集患者基线资料（如解剖类型、并发症史、用药情况）、UPH相关临床数据（病因、治疗措施、住院时长）及术后随访数据（再住院率）。研究重点包括：
1. UPH的病因分布及与患者年龄、解剖类型、并发症的关系；
2. 住院期间管理策略（药物、非药物干预）与再住院风险；
3. 患者长期预后与UPH管理质量的相关性。

#### 主要研究结果

**1. UPH发生特征**
- **总体发生率**：2.5次/100人年，其中63%为Fontan相关UPH（F-UPH），37%为非Fontan相关UPH（FU-UPH）。
- **F-UPH主要病因**：心力衰竭（19%）、蛋白丢失性肠病（PLE，16%）、出血（14%）、心律失常（9%）、肺栓塞（3%）和支气管胸膜漏（2%）。
- **FU-UPH主要病因**：感染（19%）、其他非心脏原因（如急性阑尾炎、创伤，共18%）。
- **年龄差异**：成年患者更易发生F-UPH中的出血和肺栓塞（P<0.05），而感染性FU-UPH在儿童中占比更高（20% vs 16%）。

**2. 住院管理与治疗策略**
- **非药物干预**：氧疗（38%）、手术（14%）、导管介入（10%）为常用手段。PLE患者氧疗使用率达53%，HF患者手术干预占比21%。
- **药物治疗**：利尿剂（28%）、肝素（11%）、儿茶酚胺（9%）为高频用药。PLE患者静脉补液（如白蛋白、免疫球蛋白）使用率显著升高（58%、75%）。
- **剂量调整**：仅60%-80%患者根据病情调整口服药物（如利尿剂、ACEI/ARB），且调整不足与再住院风险呈正相关。

**3. 再住院风险与影响因素**
- **再住院率**：15.4次/100人年，其中74%为F-UPH（如PLE复发占56%），26%为FU-UPH（感染与其他原因各占一半）。
- **关键风险因素**：
- **F-UPH**：氧疗（HR=2.14）、未调整利尿剂（HR=6.3）、高中心静脉压（HR=1.13）、低动脉舒张压（HR=0.97）。
- **FU-UPH**：白蛋白水平下降（HR=0.93）、未使用ACEI/ARB（HR=0.57）。
- **保护性因素**：导管介入（HR=0.33）、ACEI/ARB使用（HR=0.57）、白蛋白补充（HR=0.23）。

**4. 住院时长与并发症**
- **平均住院时长**：F-UPH（12天）显著长于FU-UPH（7天），其中PLE相关住院达18天，肺栓塞相关住院17天。
- **死亡事件**：仅3例死亡（1例HF、2例心律失常相关感染），均发生在大型医疗中心。

#### 临床意义与启示
1. **管理优化方向**：
- **PLE患者**：需强化白蛋白（58%使用率）和免疫球蛋白（75%）补充，缩短住院周期。
- **HF患者**：控制利尿剂剂量（53%需增加剂量）是降低再住院（HR=4.5）的关键。
- **感染防控**：无论儿童或成人，疫苗接种覆盖率与感染性FU-UPH风险呈负相关（HR=0.28）。

2. **多学科协作必要性**：
- 心外科、呼吸科、感染科联合干预可降低肺栓塞（HR=0.43）和感染复发风险。
- 导管介入（如肺动脉成形术）在HF和PLE治疗中效果显著（HR=0.31）。

3. **个体化治疗策略**：
- 成年患者因凝血功能异常（抗凝药使用率29%）和血流动力学改变（中心静脉压升高12%），需针对性抗凝和容量管理。
- 儿童患者更易因感染（如呼吸道合胞病毒）和手术并发症（如阑尾炎）住院，需加强预防性抗生素使用。

#### 研究局限性
1. **数据完整性**：部分医院未上报非主要并发症（如隐匿性肺动脉高压），可能低估真实发病率。
2. **混杂因素控制**：尽管调整了医院规模、年龄和性别，但患者依从性（如长期使用抗凝药）仍存在未被解释的差异。
3. **因果推断局限**：研究仅能建立相关性（如氧疗与再住院风险正相关），无法直接证明治疗手段的因果关系。

#### 未来研究方向
1. **精准分层管理**：基于 Fontan手术类型（异位心室型vs中心型）、解剖变异（如肺动脉狭窄）制定UPH管理指南。
2. **技术干预优化**：探索机器人辅助下的微创PLE修补术对预后的影响。
3. **数字疗法整合**：开发实时监测心输出量、血管阻力的AI系统，辅助动态调整利尿剂和抗凝药剂量。

#### 结论
本研究系统揭示了Fontan患者UPH的临床谱和管理盲区：F-UPH中PLE和HF是主要负担，需强化液体管理和生物标志物监测；FU-UPH中感染防控是关键。管理策略与患者预后显著相关，建议建立“病因-治疗-随访”闭环管理体系，并重点优化成年患者的抗凝和容量管理。后续研究应深入探讨治疗时序（如手术时机）和药物组合（如ACEI联合抗心律失常药）的长期效益。