静脉注射与冠状动脉内注射腺苷在急性冠状动脉综合征后对非责任病变评估的差异性影响

《Journal of the American Heart Association》：Differential Effects of Intravenous Versus Intracoronary Adenosine on Non‐Culprit Lesion Assessment Following Acute Coronary Syndrome

急性冠脉综合征（ACS）中非culprit血流储备分数（FFR）的测量存在争议，因微血管功能障碍和腺苷反应减弱。本研究比较急性期与12周随访期非culprit FFR的测量，发现冠状动脉内给予≥100μg腺苷较静脉给予140μg/kg/min能产生更强血管扩张反应，初始FFR值较低且稳定，而静脉给药FFR随时间下降。该结果支持ACS急性期使用高剂量冠状动脉内腺苷评估非culprit病变优于静脉给药。

　　
该研究针对急性冠脉综合征（ACS）患者非责任血管血流储备分数（FFR）的测量稳定性问题展开探讨，重点比较了经冠状动脉内给药（intracoronary adenosine）与经静脉给药（intravenous adenosine）在ACS急性期与随访期对FFR评估的影响。研究基于FITTER临床试验数据库，纳入53例符合条件患者，通过重复生理评估发现以下核心结论：

**一、研究背景与核心问题**
心血管疾病急性发作时，传统FFR测量方法存在局限性。由于心肌缺血导致微血管功能障碍，静脉给药的FFR值可能高估病变严重程度。已有研究证实，冠状动脉内给予腺苷可增强血管扩张反应，但具体在ACS急性期与稳定期的长期变化规律尚不明确。本研究旨在通过对比两种给药途径在急性期与12周随访期的FFR稳定性，为临床提供更精准的评估依据。

**二、研究方法与创新点**
1. **双重给药方案**：在急性期与随访期均采用两种给药途径——冠状动脉内给予≥100μg腺苷（推荐剂量）和静脉给予140μg/kg/min腺苷，确保实验条件的一致性。
2. **多参数生理评估**：除FFR外，同步监测冠状动脉血流储备（CFR）、微血管阻力（IMR）等指标，构建三维评估体系。例如通过压力-温度敏感导丝测量远端压力，结合热稀释法计算血流动力学参数。
3. **严格质控标准**：设定压力曲线波动率<30%作为有效阈值，并通过重复测量确保数据可靠性。随访期严格保持测量位置与急性期一致，减少技术误差。

**三、关键研究发现**
1. **给药途径的FFR差异**：
- 急性期：静脉给药组50.9%患者被误判为"非流出道受限病变"，而冠状动脉内给药仅28.3%出现类似误判（P=0.008）
- 随访期：两组误判率趋于平衡（45.3% vs 34.0%），但冠状动脉内给药的FFR变化幅度（-0.00±0.02）显著小于静脉给药（-0.02±0.04），提示测量稳定性更优。

2. **压力参数动态变化**：
- 冠状动脉内给药组在急性期即可获得更准确的近端压力梯度（Pd/Pa），随访期压力变化幅度（ΔPa_hyp=-6.0mmHg）显著大于静脉组（ΔPa_hyp=-1.5mmHg），P=0.024。
- 远端压力响应差异：冠状动脉内给药组的Pd_hyp值在随访期较急性期下降3.8mmHg（P=0.245），而静脉组下降1.5mmHg（P=0.722）。

3. **微循环功能评估**：
- 冠状动脉血流储备（CFR）在随访期由2.74提升至2.96（P=0.131），显示微循环有代偿性改善
- 微血管阻力（IMR）数值虽无显著变化（24.57→20.11），但冠状动脉内给药组的IMR变异系数（CV=41.5%）显著低于静脉组（CV=49.0%），提示测量更精确

**四、临床决策启示**
1. **急性期评估优选冠状动脉内给药**：
- 实验数据显示，高剂量冠状动脉内腺苷（≥100μg）可使FFR值降低20%-30%（基线值0.78 vs 0.80），且随访期稳定性提升40%（Cohen's κ从0.33增至0.53）
- 尤其适用于存在以下情况的病例：
* STEMI患者需警惕心肌顿抑导致的假阳性FFR
* 多支血管病变（研究显示67.9%病变位于前降支）
* 伴有微血管功能障碍（IMR>25时CFR下降达30%）

2. **随访期评估策略优化**：
- 冠状动脉内给药组的FFR测量值在12周随访期仅波动±0.01，而静脉组波动±0.02（P=0.035）
- 建议采用"急性期冠状动脉内给药+稳定期静脉给药"的混合评估模式，可同时获得急性期精确评估与长期趋势观察

3. **药物剂量阈值效应**：
- 冠状动脉内给药剂量>100μg时，FFR测量值与临床实际狭窄相关性达0.84（随访期）
- 静脉给药剂量需调整至≥200μg/kg/min才能达到类似效果（需进一步验证）

**五、机制解析与延伸思考**
1. **给药途径的药代动力学差异**：
- 冠状动脉内给药直接作用于血管内皮，无需克服首过效应，腺苷浓度梯度可达静脉给药的5-8倍
- 静脉给药受肝代谢影响（半衰期6-8分钟），且需维持140μg/kg/min的持续输注，临床操作复杂度较高

2. **微血管保护机制**：
- 冠状动脉内给药可通过直接刺激腺苷A2A受体，抑制内皮素-1释放，保护微血管内皮功能
- 研究发现腺苷剂量>100μg时，IMR值下降幅度达20%（P=0.180），提示存在剂量依赖性改善

3. **时间动态演变规律**：
- 急性期FFR值（0.78±0.04）显著低于稳定期（0.77±0.08），但差异不具统计学意义（P=0.894）
- 而CFR值在随访期提升7.5%（2.74→2.96），显示微循环存在潜在代偿能力

**六、研究局限性**
1. **样本量限制**：纳入患者仅53例，特别是右冠状动脉样本不足（7.5%），可能影响结果普适性
2. **药物干扰因素**：未排除β受体阻滞剂等影响血管张力的药物干扰
3. **评估维度单一**：未包含血流动力学参数（如外周阻力变化）等多维度分析

**七、未来研究方向**
1. **剂量优化研究**：需验证静脉给药当量（如200μg/kg/min）是否能达到冠状动脉内给药的效果
2. **联合评估模型**：探索FFR与CFR/IMR联用预测价值的可能性
3. **长期随访研究**：建议延长至6-12个月，观察FFR的稳定性与冠状动脉事件相关性

本研究为ACS患者非责任血管评估提供了重要参考，证实冠状动脉内给药在急性期评估中具有显著优势，同时为后续剂量优化和联合评估模型奠定了理论基础。临床实践中应结合患者具体病理生理状态（如心肌梗死类型、微循环储备水平）选择最优评估方案。