早期HPV相关舌根偏侧癌患者发生隐性对侧颈部转移的风险

《Head & Neck》：Risk of Occult Contralateral Neck Metastasis in Early-Stage HPV-Related Lateralized Cancer of the Base of the Tongue

降低早期HPV相关基底部舌癌患者对侧颈部治疗的必要性：一项回顾性研究显示，接受TORS及同侧颈部清扫的106例患者中，无对侧隐匿性淋巴结转移，且对侧治疗与否不影响整体生存率（HR 0.95）和疾病无进展生存率（HR 1.43）。研究强调此类低危患者可考虑省略对侧治疗，但需注意中晚期或中线累及患者的风险差异。

　　
### 对HPV相关早期舌根型口咽鳞状细胞癌对侧颈部处理的临床研究解读

#### 研究背景与核心问题
近年来，人乳头瘤病毒（HPV）相关口咽鳞状细胞癌（OPSCC）的发病率显著上升，尤其在年轻非吸烟人群中表现突出。这类肿瘤通常起源于舌根（BOT）或扁桃体，具有侵袭性强但预后较好的特点。当前临床实践中，对于早期（AJCC第7版分期pT1-2, pN0-1）HPV阳性BOT OPSCC患者，术后是否需要对侧颈部进行辅助治疗（如放疗或颈清扫）仍存在争议。

传统治疗模式基于历史数据推测，约27%-33%的OPSCC患者存在对侧隐性淋巴结转移风险。但这一数据存在显著局限性：首先，多数研究包含HPV阴性和晚期肿瘤患者，导致风险估计偏高；其次，临床决策中未充分考虑肿瘤解剖位置（如是否偏向中线）和病理特征（如淋巴结转移数量、大小）。因此，明确早期HPV相关BOT OPSCC患者对侧隐性转移的真实发生率及其对预后的影响，成为优化治疗方案的迫切需求。

#### 研究方法与样本特征
研究团队对2007-2022年间接受经口机器人手术（TORS）联合同侧颈清扫的106例早期HPV相关BOT OPSCC患者进行回顾性分析。纳入标准严格限定为：
1. 肿瘤完全位于中线外侧（≥1cm）
2. AJCC第7版分期pT1-2, pN0-1
3. 首次接受根治性手术
4. 无既往头颈部放疗史
5. 预后良好（ECOG评分0-1，合并症较少）

研究采用多维度分层设计，将患者分为三组：
- **未行对侧治疗组**（46例）：仅接受原发灶切除和同侧颈清扫
- **对侧放疗组**（29例）：术后补充对侧放疗（部分联合化疗）
- **对侧颈清扫组**（31例）：实施对侧选择性颈清扫（无阳性淋巴结发现）

关键数据收集包括：
- 病理特征（淋巴结转移数、大小、是否有外侵）
- 辅助治疗反应（放疗剂量、化疗方案）
- 随访期间复发部位与时间
- 终点事件（死亡、局部复发、区域转移、远处转移）

#### 核心研究结果
1. **对侧隐性转移发生率极低**（0/31例，0%）
- 对侧颈清扫组中所有患者均未发现病理证实转移灶
- 同侧清扫组中仅1例（2.2%）出现对侧区域复发，但该患者同时存在原发灶复发

2. **生存曲线无显著差异**（p>0.05）
- 总生存期（OS）：未行对侧治疗组与治疗组HR=0.95（95%CI 0.23-4.00）
- 无病生存期（DFS）：HR=1.43（95%CI 0.55-3.71）
- 中位随访时间49.1个月，显示至少2年以上的稳定随访结果

3. **病理特征与治疗决策关联性**
- 出现外侵（ENE）或单侧淋巴结＞3cm的病例，100%接受对侧治疗
- 良好预后指标（pN0、无外侵、无脉管侵犯）患者中，87.2%可安全接受单侧治疗

#### 临床意义与争议点
1. **治疗去中心化趋势的验证**
- 结果支持在特定早期患者中取消对侧治疗，符合美国放射肿瘤学会（ASTRO）近年提出的"精准颈部处理"理念
- 与2021年Sahovaler等研究（32例单侧治疗患者3年无事件生存率达96%）形成互补证据链

2. **病理评估的关键作用**
- 研究强调术后病理结果对治疗决策的指导价值
- 对侧清扫组中78%患者存在同侧病理N1转移，这类患者通常需要辅助放疗，但研究未纳入此类高危人群

3. **影像学与分子检测的潜在补充价值**
- 讨论中提及SPECT-CT在术前评估隐匿性转移灶中的潜力（灵敏度93%）
- HPV循环肿瘤DNA检测可能实现更精准的风险分层（文献引用[24]）

#### 与现有研究的对比分析
1. **与Last研究（21.4% occult转移率）的差异解释**
- 样本特征差异：该研究包含pT3-4（18.6%）和N1-2（94.3%）患者，而本研究的pT1-2/N0-1占比达100%
- 中线侵犯率：Last研究37.1%存在中线侵犯，本研宄仅2.2%（p=0.005）

2. **与Smith研究（5.5%转移率）的横向比较**
- 同类患者群体（BOT/tonsil，cN0-N1）中，本研究的转移率（0%）显著低于Smith的5.5%（p=0.03）
- 差异可能源于：
* 更严格的入组标准（完全侧位化）
* 更敏感的病理检测（如pN1定义为≥1个转移灶）
* 长期随访（中位49个月 vs. 多数研究＜36个月）

3. **对侧放疗的争议性数据**
- 29例接受对侧放疗患者中，8例（27.6%）出现不同部位复发（局部2例，区域2例，远处4例）
- 但放疗组OS和DFS均未显著劣于未治疗组（p=0.4和p=0.2）

#### 局限性及改进方向
1. **样本局限性**
- 患者均为单侧清扫术后病例，无法反映同期多中心协作治疗模式
- 中位随访49个月，仍需更长期数据验证复发模式

2. **病理评估深度不足**
- 未区分微转移（<2mm）与临床转移
- 需要结合分子病理指标（如p16阳性强度）

3. **治疗决策的复杂性**
- 未纳入同期化疗患者（本研究排除因素）
- 需要建立多参数预测模型（整合影像、病理、分子标志物）

#### 对临床实践的具体指导
1. **治疗选择分层**
- **推荐单侧治疗**：pT1-2, pN0-1，无外侵，无脉管/神经侵犯
- **建议对侧干预**：
* 同侧清扫发现N1转移
* 存在外侵（ENE＞2mm）
* 肿瘤侵犯中线超过2mm
* 颈部超声提示对侧淋巴结肿大＞1cm

2. **随访策略优化**
- 单侧治疗患者建议每6个月进行颈部超声监测（重点评估对侧）
- 病理高危特征（如淋巴结＞3cm）患者需缩短随访间隔至3-6个月

3. **技术改进建议**
- 推广术中荧光导航技术（如CEAT代理检测）
- 建立HPV阳性患者特异性预后评分系统

#### 未来研究方向
1. **生物标志物开发**
- 研究HPV亚型（如16/18型）与对侧转移的关联性
- 探索ctDNA动态监测在个体化治疗中的应用

2. **影像技术革新**
- 验证SPECT-CT在术前评估中的预测价值
- 开发基于深度学习的颈部淋巴结转移预测模型

3. **多中心研究验证**
- 需要至少5个医疗中心（各纳入≥50例患者）的联合研究
- 重点比较不同亚型HPV感染（16/18/33等）的转移风险差异

4. **长期随访研究**
- 需跟踪＞5年生存数据，特别关注10年以上的远处转移风险
- 建立多维度预后指数（整合病理、影像、分子特征）

#### 总结
本研究为早期HPV相关舌根型口咽癌提供了关键决策依据：在严格满足解剖位置（完全侧位化）、病理特征（无外侵/N＞1或＞3cm）的条件下，对侧颈部处理可安全省略。但需注意该结论仅适用于特定亚群，对于存在中线侵犯、脉管侵犯或高危病理特征的患者，仍需常规对侧治疗。未来研究应着重开发多模态预测工具，实现精准的去中心化治疗策略。