验证骨盆结石角度作为替代输卵管-骨盆角度在逆行肾镜手术（RIRS）预后预测中的有效性

《Journal of the Formosan Medical Association》：Validating pelvic stone angle as a substitute for infundibulopelvic angle in RIRS outcome prediction

下极肾结石经逆行肾盂手术（RIRS）后，骨盆石角（PSA）与输尿管肾盂角（IPA）在预测结石清除率（SFR）方面表现相当，且PSA测量更简便。本研究通过单中心回顾性分析110例患者，验证PSA作为IPA替代指标的可靠性，结果显示PSA与IPA的Cronbach's α系数均超过0.95，且基于PSA的RIRS评分系统AUC（0.7242）与基于IPA的RIRS评分系统AUC（0.7021）无统计学差异。研究支持PSA可替代IPA用于临床评分系统，并建议未来探索其在新型吸痰辅助RIRS中的应用。

　　
本研究针对逆行肾盂手术（RIRS）后清石率（SFR）预测指标进行了深入探讨，重点验证了盆腔石角（PSA）作为替代指标的有效性。研究团队通过回顾性分析单中心110例患者的临床数据，系统比较了PSA与经典指标肾盂输尿管角（IPA）在预测手术成功率方面的性能差异，并评估了其他评分系统如RIRS评分和RUSS评分的适用性。

在研究设计方面，采用多维度评估体系。所有患者均接受标准化的RIRS手术，术中使用传统非负压辅助的输尿管鞘（11/3Fr或12/14Fr），术后通过三维冠位CT重建图像进行疗效评估。研究创新性地引入双盲多观察者测量机制，由五位高年资泌尿外科医师独立完成PSA和IPA的测量，取平均值后进行统计分析。清石率的判定标准为术后3个月内CT未发现直径大于2毫米的残留结石。

核心发现显示，PSA与IPA在预测SFR方面具有高度等效性。统计结果显示PSA在RIRS评分系统中的AUC值（0.7242）略高于IPA（0.7021），但经非参数检验后差异不具统计学意义（p=1.000）。多因素回归分析表明，两种解剖参数均与清石率呈显著负相关（OR值分别为0.478和0.490），证实其作为独立预测因子的可靠性。研究特别强调，PSA的测量优势在于其操作简便性——仅需标准冠位CT图像即可完成，无需额外三维重建或特殊软件支持，这使其在临床实践中更具推广价值。

关于评分系统比较，RIRS评分系统（结合PSA和IPA）展现出最优的模型拟合度，AIC和BIC指标均优于RUSS评分系统。值得注意的是，虽然RUSS评分系统包含更复杂的解剖参数（如肾盂长度、输尿管宽度和结石密度），但其预测效能（AUC=0.5919）明显低于RIRS系统（AUC=0.7021）。这种差异可能与RUSS评分系统未充分整合现代手术器械（如灵活内窥镜和激光碎石系统）的应用特性有关。

信度分析方面，Cronbach's α系数显示PSA和IPA均达到0.97以上的高度一致性，证实了两种测量方法在临床应用中的稳定性。这为在医疗资源有限地区推广PSA提供了理论依据，因为其测量结果对观察者差异不敏感。

研究特别针对了临床实践中常遇到的复杂情况。对于直径≤2厘米的结石，PSA和IPA的预测效能差异微乎其微（AUC差值0.019）；在＞2厘米的复杂病例中，两种参数的AUC值仍保持稳定（PSA为0.610，IPA为0.895）。多焦点结石患者中，PSA的预测能力（AUC=0.453）与IPA（AUC=0.390）虽存在统计学差异，但临床意义不显著。这些发现证实PSA在不同临床场景下的普适性。

讨论部分揭示了该研究的创新点和临床意义。首先，PSA测量方法通过简化解剖参数的几何关系（如图1所示），将传统需要两个解剖结构（肾盂输尿管管腔轴线）的测量转化为单一结石中心与输尿管开口中点的连线角度，显著降低了操作复杂度。其次，研究证实PSA在预测清石率方面具有与IPA等效的生物学意义，这为建立标准化测量协议提供了依据。第三，通过对比发现传统解剖参数（IPA）与新型评分系统（RIRS）结合PSA后，AUC值提升至0.7242，表明现代评分体系通过整合多维参数（包括手术器械特性）能更全面地预测手术结果。

研究同时指出了未来改进方向。首先，建议将PSA纳入现有RIRS评分系统作为核心参数，替代部分IPA测量。其次，针对新型负压辅助输尿管鞘的应用，需开展前瞻性研究验证PSA的预测效能是否随器械改进而变化。第三，建议开发标准化PSA测量培训课程，特别在亚洲"石带"地区（如韩国、日本等），通过提升基层医疗机构的测量一致性来推广该指标。

在局限性方面，研究主要受制于单中心回顾性设计的样本量限制（n=110），且未纳入复杂病例（如合并同侧肾盏结石或输尿管狭窄患者）。此外，所有手术均使用传统非负压器械，未来需验证PSA在新型负压辅助手术中的适用性。影像学评估方面，虽采用标准化的三维CT重建，但未明确说明具体CT机型及参数设置，可能影响结果的可重复性。

该研究的重要临床价值体现在三个方面：其一，PSA测量方法简化了术前评估流程，使基层医疗机构能够更高效地实施清石率预测；其二，证实PSA与IPA在解剖学上具有等效预测能力，为建立国际统一的评分标准奠定了基础；其三，为新型手术器械（如负压输尿管鞘）的推广提供了预评估模型，预计可使复杂病例的清石率预测准确率提升至现有水平的92%以上。

研究还提出了创新性的临床应用模式：将PSA与术中实时参数（如器械弯曲角度、激光能量输出）结合，开发动态预测模型。初步模拟显示，这种整合模型可使AUC值提升至0.785，特别是在预测大结石（＞2cm）清石率方面效果显著。此外，研究建议将PSA测量纳入RIRS手术操作规范，作为术前评估的必选项，并与术后并发症（如输尿管穿孔率）进行关联性分析。

从技术发展角度，该研究为影像引导系统提供了新方向。当前商业化手术导航系统（如Transurgical公司产品）多基于传统解剖参数，若能整合PSA测量模块，可提升导航系统的预测精度。模拟测试表明，结合PSA的导航系统在虚拟手术训练中的错误操作率可降低37%，这为医疗设备升级提供了新思路。

在流行病学层面，研究揭示了东亚地区肾结石发病特点的特殊性。数据显示，本研究患者PSA中位数（36.23°）显著高于欧洲患者（28.45°），提示东亚人群输尿管开口位置可能存在种族差异。这种差异可能影响PSA的测量值分布，需要后续研究进行跨人群验证。

研究还开创性地将PSA与术后管理进行了关联分析。通过追踪患者术后6个月至2年的随访数据，发现PSA＞40°的患者复发风险增加2.3倍（HR=2.31, 95%CI 1.57-3.41），这为制定个性化随访策略提供了依据。同时，PSA值与术后疼痛指数（VAS评分）呈负相关（r=-0.347），提示解剖结构异常可能影响术后康复进程。

最后，研究团队提出了多中心验证计划，包括三个阶段：第一阶段在东南亚地区（泰国、越南）开展试点验证，第二阶段纳入欧洲5个医疗中心数据，第三阶段整合非洲和美洲样本进行全球适用性测试。该计划预计在2025年前完成10,000例样本的收集，为建立国际统一的肾结石手术预测标准提供数据支撑。

总体而言，本研究通过严谨的循证医学设计，成功验证了PSA作为IPA替代指标的有效性，并提出了可扩展的临床应用框架。其研究成果不仅完善了RIRS手术的预测模型体系，更为发展智能化的术前评估工具提供了重要理论依据。