在腹腔脓毒症中，针对弥漫性血管内凝血（DIC）的抗凝治疗的风险与益处

《Thrombosis Research》：The risks and benefits of disseminated intravascular coagulation-targeted anticoagulant therapy in abdominal sepsis

腹膜炎相关DIC患者靶向抗凝治疗可降低90天死亡率（HR 0.662），但增加出血风险（OR 2.451）。疗效与病情严重程度正相关，双药联用无生存获益优势。

　　

松冈忠（Tadashi Matsuoka）|山川和也（Kazuma Yamakawa）|牛尾纪隆（Noritaka Ushio）|久宗亮（Ryo Hisamune）|本间幸一郎（Koichiro Honmma）|佐佐木純一（Junichi Sasaki）

日本东京庆应义塾大学急诊与重症监护医学系

摘要

背景

腹腔脓毒症常导致弥散性血管内凝血（DIC），从而加重器官功能障碍和出血并发症。尽管抗凝治疗是DIC的一种潜在治疗方法，但在这种背景下使用抗凝剂会引发对出血风险的担忧。

目的

本研究的目的是探讨针对DIC的抗凝治疗在腹腔脓毒症患者中的风险和益处。

方法

数据来源于2011年至2013年间在日本进行的一项多中心回顾性队列研究（J-Septic DIC登记处）。该研究纳入了987名在入住ICU后三天内被诊断为腹腔脓毒症诱发DIC的患者。患者被分为接受DIC靶向抗凝治疗组（重组血栓调节蛋白或抗凝血酶）和未接受抗凝治疗组。通过倾向评分匹配来调整混杂因素。主要结局指标为90天全因死亡率，次要安全结局指标为需要输血的出血并发症。

结果

结果显示，抗凝治疗与生存率提高相关（风险比：0.662，95%置信区间：0.472–0.929），但出血并发症的风险增加（比值比：2.451，95%置信区间：1.372–4.379）。抗凝剂的联合使用并未带来额外的生存益处，反而增加了出血风险。DIC靶向抗凝治疗的疗效与疾病严重程度呈正相关，而出血风险与疾病严重程度呈负相关。

结论

针对腹腔脓毒症患者的DIC靶向抗凝治疗虽然有助于改善预后，但会增加出血风险。风险-收益比因疾病严重程度而异，因此需要谨慎制定个性化的治疗策略。

引言

弥散性血管内凝血（DIC）常见于危重患者，尤其是脓毒症患者，常伴有严重的出血和器官功能障碍[[1], [2], [3], [4], [5], [6]]。腹腔脓毒症由腹腔内感染引起，通过肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6等细胞因子引发全身炎症[[3],[7],[8],[9]]。这些细胞因子刺激内皮细胞和单核细胞表达组织因子，从而启动血栓生成、血小板激活和微血管内纤维蛋白沉积[[7,8]]。这一级联反应导致微血栓形成，影响器官灌注——尤其是肝脏和肾脏——形成缺血和炎症的循环，最终发展为DIC[[5],[6],[7],[10]]。此外，腹腔脓毒症通常需要紧急干预，如治疗胃肠道穿孔或引流腹腔脓肿或胆囊炎。虽然这些侵入性操作是腹腔脓毒症管理的核心，但它们会造成组织损伤，并通过释放促炎细胞因子暂时加剧全身炎症，进一步放大凝血级联反应[[11,12]]。腹腔脓毒症的急诊手术（常在脓毒性休克的情况下进行）比非脓毒症情况的择期手术具有更高的出血并发症风险[[13],[14],[15],[16],[17]]。对于术后患者，一旦发生DIC，由DIC诱发的免疫血栓形成和术后出血并发症会使得腹腔脓毒症的管理变得非常复杂[[18]]。尽管抗凝治疗是DIC的一种治疗选择，但在需要侵入性源头控制的腹腔脓毒症患者中使用抗凝剂会引发出血风险的担忧[[19,20]]。目前缺乏足够的研究来评估这种背景下抗凝治疗的风险和益处，因此需要进一步探讨。我们假设针对DIC的抗凝治疗可能改善腹腔脓毒症患者的预后，但同时也可能增加出血并发症的风险。本研究旨在探讨抗凝治疗在腹腔脓毒症患者中的风险和益处。

研究设计

本研究使用了2011年1月至2013年12月在日本42个重症监护病房（ICU）进行的一项多中心回顾性队列研究（J-Septic DIC登记处）的数据[[21,22]]。该研究已在大学医院医学信息网络临床试验注册系统（UMIN-CTR ID: UMIN000012543）中注册，并获得了各医院的伦理委员会批准（补充文件1）。

患者特征

在研究期间，共有3195名连续患者被纳入J-Septic DIC登记数据库。其中1032名患者符合纳入标准，经过排除标准后（排除45名患者），最终有987名患者被纳入本研究进行分析。其中484名（49.0%）患者接受了针对DIC的抗凝治疗。通过倾向评分匹配，选择了280名接受抗凝治疗的患者和280名未接受抗凝治疗的患者作为对照组。

讨论

本研究显示，接受DIC靶向抗凝治疗的腹腔脓毒症患者的预后优于未接受治疗的患者；然而，抗凝治疗与需要输血的出血并发症风险增加相关。抗凝剂的联合使用并未带来额外的生存益处，反而增加了出血风险。值得注意的是，抗凝治疗的疗效与疾病严重程度呈正相关。

结论

在腹腔脓毒症患者中，DIC靶向抗凝治疗与更好的预后相关。重症脓毒症患者从抗凝治疗中获益更多，而重组血栓调节蛋白（rTM）和抗凝血酶的联合使用并未带来额外效果。DIC靶向抗凝治疗与出血风险增加相关，尤其是联合使用时。我们的研究结果表明，使用抗凝治疗时应慎重考虑。

作者贡献声明

松冈忠（Tadashi Matsuoka）：撰写初稿、方法学设计、数据整理、概念构建。山川和也（Kazuma Yamakawa）：撰写、审稿与编辑、监督、概念构建。牛尾纪隆（Noritaka Ushio）：撰写、审稿与编辑、验证。久宗亮（Ryo Hisamune）：撰写、审稿与编辑、验证、数据整理。本间幸一郎（Koichiro Honmma）：撰写、审稿与编辑、验证、监督。佐佐木純一（Junichi Sasaki）：撰写、审稿与编辑、监督。

资助

本研究得到了JSTH关于急性疾病相关DIC的研究资助计划（资助编号：2025–08）的支持。

利益冲突声明

作者声明以下可能构成利益冲突的财务关系/个人关系：松冈忠与日本血液制品组织存在关系，包括获得资助；山川和也与日本血液制品组织存在关系，包括获得资助；山川和还与旭化成制药公司存在关系，包括获得资助。如果还有其他作者，他们也会在声明中说明。

致谢

本研究得到了JSTH关于急性疾病相关DIC的研究资助计划（资助编号：2025-008）的支持。