PATHWEIGH干预在初级保健中优先管理体重的实施与效果：阶梯楔形整群随机试验

《Nature Medicine》：Implementation and effectiveness of a care process to prioritize weight management in primary care: a stepped-wedge cluster-randomized trial

本研究针对初级保健中体重管理未被优先关注的现状，开展了一项名为PATHWEIGH的干预措施，通过领导认可、电子健康记录驱动的护理流程及实施策略，在56家诊所进行阶梯楔形整群随机试验。结果显示，干预使患者平均体重降低0.58 kg，并将体重增加轨迹转为下降，提高了23%的患者获得体重相关护理的机会，为遏制人群体重增长提供了可扩展的实用方案。

　　

肥胖已被公认为西方国家的重大健康问题超过三十年，如今在全球200多个国家，肥胖对伤残调整寿命年和死亡的贡献已超过营养不良。尽管肥胖作为一种独立疾病日益得到认可，但尚未有任何国家成功降低肥胖患病率。即使在医疗环境中，肥胖也大多未被诊断和治疗。医疗保健提供者常以时间不足、教育和资源缺乏以及竞争性问题为主要原因，解释为何肥胖未被优先处理；此外，报销不足和有效工具缺乏也被广泛提及。而且，减肥普遍被视为患者的责任，这种心态影响了临床医生的观点和后续的保险覆盖，最终限制了最有效治疗的可及性。最后，围绕肥胖医学治疗的普遍污名和偏见也导致了支付方、临床医生和患者的惰性。

为应对这些障碍，本研究利用现有资源和工作流程，吸引主要利益相关者，包括患者、临床医生和整个卫生系统，通过一项阶梯楔形整群随机试验评估患者体重随时间的变化轨迹。为此，我们在美国科罗拉多州的初级保健诊所实施并评估了一个卫生系统初级保健领导认可的护理流程（PATHWEIGH），以优先考虑、促进和加快体重管理。这包括对电子健康记录（EHR）的定制以及支持护理流程使用和教育临床医生关于肥胖治疗的实施策略。我们的目的是确定与常规护理相比，实施PATHWEIGH是否对患者减重和体重维持具有更好的效果。

这项效果-实施混合1型阶梯楔形整群随机实用试验在美国科罗拉多州一个卫生系统的56家初级保健诊所进行。聚类（诊所层面）随机化采用计算机生成的协变量约束随机化，平衡了患者数量、医疗补助患者百分比、学术与非学术背景、诊所类型（家庭医学、内科或两者兼有）以及诊所的地理位置（农村与城市或郊区）。最初有57家诊所被随机分组，但随后发现其中一家非初级保健诊所，因此被排除。患者基线特征在各聚类间具有可比性。所有诊所在其随机分配序列实施前3个月才知晓，届时工作人员会接到干预通知，实施团队在交叉过渡前进行培训。常规护理对照期（2020年3月17日至2021年3月16日）先于序贯干预推广：聚类1于2021年3月开始，聚类2于2022年3月开始，聚类3于2023年3月开始。聚类在接受干预前保持常规护理状态，一旦接受干预则保持干预状态（单向交叉）。通过电子健康记录定时推广以确保聚类层面的保真度并最小化污染。

研究人群包括年龄≥18岁、体重指数（BMI）≥25 kg/m2、在2020年3月17日至2024年3月16日期间于56家诊所之一由具有国家提供者标识符的初级保健临床医生接诊并测量体重的成年人。男性和女性均被纳入，性别由自我报告确定。一项预先设定的二次分析也针对在研究期间至少一次接受过可识别体重医疗护理的患者进行。由不知晓诊所分配序列的培训人员从电子健康记录中提取预先设定的临床信息。患者被分配唯一的编码标识符，所有数据均去标识化。我们实施了定制的数据处理和分析流程来处理纵向电子健康记录数据，以评估体重相关的临床结局。由于所有数据均去标识化，该研究免于知情同意，并获得了科罗拉多多机构审查委员会的批准，包括放弃知情同意，完整方案已发表。没有患者被“招募”或将其护理过程视为研究的一部分。

试验干预包括三个组成部分的整合方案：（1）卫生系统初级保健领导认可：实施始于卫生系统领导通过电子邮件联系区域诊所经理，要求其与PATHWEIGH研究团队接洽，这对启动护理流程至关重要。（2）实施策略：诊所通过参与旨在支持护理流程使用和教育临床医生肥胖治疗的活动与研究团队互动。（3）电子健康记录定制：电子健康记录定制是PATHWEIGH的一个组成部分，包括针对患者、诊所工作人员和临床医生的三个顺序步骤。

主要利用线性混合模型分析患者从指标体重到常规护理和干预阶段所有其他体重测量的体重轨迹。体重轨迹被建模为连续分段线性函数，每个阶段在0-6个月和6-18个月有不同的斜率。结果通过反事实分析进行比较，并针对年龄、性别、种族和民族以及指标就诊的日历年进行了调整。模型中假设了来自同一患者的重复测量具有随机截距，并且就诊于同一诊所共享另一个随机截距。

在意向性治疗（ITT）人群中，干预使患者平均体重从首次体重到6个月后降低了0.29 kg，从6个月到18个月后降低了0.28 kg，总差异为0.58 kg，表明干预能够消除在常规护理中观察到的人群体重增长。干预使患者接受可识别体重相关护理的可能性增加了23%。在预设的二次分析中，对于接受可识别体重相关护理的患者，干预期间的总体重减轻为2.18 kg，与常规护理期间减轻0.45 kg相比，干预带来了额外的1.73 kg减重。对于从未接受可识别体重相关护理的患者，干预也减轻了预期的体重增长。关联性反事实分析表明，接受与未接受体重相关护理的患者亚组具有不同的体重轨迹。

干预的安全性良好，没有任何健康指标向不利方向变化≥1%。死亡率在患者人群中非常低。干预期间较高的死亡率可能由于在干预阶段纳入的年龄较大的患者比例更高，且随着更多患者暴露于干预，COVID-19相关死亡变得更为少见。

PATHWEIGH成功在科罗拉多州56家诊所实施，并在长达18个月的时间内减轻了整个卫生系统成人初级保健网络服务人群的体重增长。PATHWEIGH增加了患者接受体重管理护理的可能性，并且在患者接受护理时与更大的体重减轻相关。结果表明，如何优化常规工作流程和现有资源，以大规模改善患者结局。

研究人员开展此项研究主要运用了几项关键技术方法。研究设计为阶梯楔形整群随机实用试验，在56家初级保健诊所进行，样本来源于美国科罗拉多州一个医疗保健系统的电子健康记录（EHR）数据，覆盖超过27万BMI≥25 kg/m2的成年患者。数据分析采用线性混合模型（LMM）和广义估计方程（GEE） logistic模型，对患者体重轨迹和接受体重相关护理的可能性进行建模，并针对年龄、性别、种族、民族、日历年和基线体重等协变量进行了调整。

结果

意向性治疗人群中符合条件患者的体重轨迹比较

干预（PATHWEIGH）包括三个组成部分：（1）卫生系统初级保健领导认可；（2）旨在优先考虑、促进和加快体重管理的电子健康记录驱动护理流程；（3）支持使用该护理流程并教育临床医生肥胖治疗的实施策略。共同主要结局是6个月时的平均患者体重减轻以及从6个月到18个月的体重减轻维持。在意向性治疗人群中，反事实分析表明，PATHWEIGH使平均体重从首次体重到6个月后降低了0.29 kg，从6个月到18个月后降低了0.28 kg，总差异为0.58 kg。PATHWEIGH增加了患者在干预期间接受体重相关护理的可能性（OR=1.23）。干预与接受体重相关护理的患者更大的体重减轻相关（18个月内调整后差异为2.36 kg），并且即使患者未接受体重相关护理，干预也减轻了体重增长（18个月内调整后差异为0.32 kg）。

预设的二次分析：在接受可识别体重相关护理的患者中

在接受可识别体重相关护理的患者中，反事实分析模型调整后的预测平均体重显示，在常规护理期间，从首次体重到6个月后体重减轻0.06 kg，从6个月到18个月后进一步减轻0.39 kg，总减轻0.45 kg。而在干预阶段，从首次体重到6个月后体重减轻0.88 kg，从6个月到18个月后进一步减轻1.30 kg，总减轻2.18 kg。干预与常规护理之间的调整后差异表明，在接受体重相关护理的患者中，干预在18个月内带来了额外的1.73 kg体重减轻。

预设的二次分析：在从未接受可识别体重相关护理的患者中

在从未接受可识别体重相关护理的患者中，反事实分析显示，在常规护理期间，平均体重从首次体重到6个月后增加0.29 kg，从6个月到18个月后进一步增加0.26 kg，总增加0.55 kg。而在干预阶段，平均体重从首次体重到6个月后增加0.08 kg，从6个月到18个月后进一步增加0.10 kg，总增加0.18 kg。干预与常规护理在18个月内的调整后差异为0.32 kg，这表明即使患者未接受体重相关护理，干预也减轻了体重增长。

接受与未接受体重相关护理者的体重轨迹

一项关联性反事实分析比较了接受与未接受可识别体重相关护理患者的体重轨迹，表明这两个亚人群具有不同的体重轨迹。模型调整后的差异显示，在干预阶段，接受体重相关护理者的体重低于预期。

体重相关护理的实施

可追踪的体重相关护理包括转诊、进行减重手术以及患者确认正在使用抗肥胖药物。临床医生关于生活方式改变的咨询不可追踪，而是推定在临床医生使用体重相关的国际疾病分类第10版（ICD-10）代码进行计费但未开具上述治疗时发生。卡方检验表明，转诊至健康与 wellness 中心（减肥诊所）的患者比例在干预阶段低于常规护理期，转诊至减重手术的比例也较低，而抗肥胖药物的使用比例在干预阶段高于常规护理期。其余转诊比例未见显著差异。

诊所对实施策略的参与度

对诊所参与度的粗略估计使用参与度评分（0-8分；低到高参与度），基于诊所和/或每个诊所至少一名临床医生记录在案的参与最多8项实施活动的情况。总计64%的诊所表现出中等参与度（得分3-5），21%的诊所参与度较高（得分6-8），14%的诊所参与度较低（得分0-2）。

本研究结果表明，PATHWEIGH是一种实用的、可扩展的方法，显示出对人群体重的有利影响。PATHWEIGH成功实施，并在长达18个月的时间内减轻了整个卫生系统成人初级保健网络服务人群的体重增长。它增加了患者接受体重管理护理的可能性，并且在患者接受护理时与更大的体重减轻相关。这些数据展示了在整个卫生系统的成人初级保健诊所中积极的患者体重相关结局，并作为一个实例，说明了一种实用的、可扩展的肥胖管理方法，能够遏制人群体重增长并改善个体患者的肥胖护理。

需要认识到本实效性试验的结果应考虑到其局限性。使用来自零星诊所就诊体重测量的真实世界数据需要借助模型来检查体重轨迹，潜在的模型设定错误可能影响结果。结果的普适性限于拥有两次或以上体重测量值、倾向于更年长、女性、BMI较高且由医疗保险覆盖的患者。虽然阶梯楔形设计导致了患者体重轨迹的随机中断，但未测量因素（如COVID-19公共卫生紧急事件）发生变化的时机可能对研究的常规护理和干预阶段产生不成比例的影响。在COVID-19封锁期间（2020年3月至6月），体重通过远程医疗就诊自报，存在众所周知的低报情况。证据表明大流行期间与之前的人口体重增长相当；然而，有人推测COVID-19在肥胖人群中的不成比例死亡率是导致美国肥胖患病率从2017-2020年到2021-2023年小幅下降的原因，掩盖了人口体重增长的持续趋势。同样，抗肥胖药物普及度和可获得性的长期趋势可能对常规护理和干预阶段产生不成比例的影响。最后，PATHWEIGH的实效性实施排除了将患者随机分配接受可识别体重护理的可能性，限制了对这一在初级保健环境中提供体重管理的关键要素进行关联而非因果关系的分析。

总之，PATHWEIGH在科罗拉多州56家诊所成功实施，并在长达18个月的时间内减轻了整个卫生系统成人初级保健网络服务人群的体重增长。PATHWEIGH增加了患者接受体重管理护理的可能性，并且在患者接受护理时与更大的体重减轻相关。结果表明，如何优化常规工作流程和现有资源，以大规模改善患者结局。