快速胸痛评估门诊的澳大利亚实践：CTCA在低中危胸痛诊疗及心血管风险防控中的价值

《Scientific Reports》：An Australian experience of the Rapid Access Chest Pain Assessment Clinic

本文针对低至中度风险胸痛患者门诊评估的需求，介绍了澳大利亚Austin医院快速胸痛评估门诊(RACPAC)的十年实践经验。研究比较了CT冠状动脉造影(CTCA)、平板运动负荷超声心动图(TSE)等检查方式的诊断效能，发现CTCA在阳性预测值(97%)、阴性预测值(66%)和患者就诊率(97%)方面均优于TSE。此外，33%的患者通过RACPAC新发现了可改变的心血管危险因素。该研究为优化胸痛门诊诊疗路径、发挥其心血管疾病一级预防作用提供了重要循证依据。

　　

胸口突然一阵闷痛，很多人第一反应就是“心脏出问题了？”，于是急匆匆赶往急诊室。据统计，胸痛是急诊科最常见的就诊原因之一，占成人急诊就诊量的5-10%。然而，经过一系列检查，绝大多数患者的胸痛并非由急性冠脉综合征这类心脏急症引起。这种“宁可错杀一千，不可放过一个”的谨慎态度，虽然保障了安全，却也带来了巨大的医疗资源消耗——高达41%的胸痛患者会被收入院进一步观察，产生高昂的费用。更重要的是，对于那些真正属于低至中度风险的患者来说，住院可能并非必要，反而增加了不必要的焦虑和医疗接触。

有没有一种方法，能像“快速通道”一样，让这些低中风险胸痛患者得到既专业、高效又安全的评估，从而避免不必要的住院呢？答案是肯定的。快速胸痛评估门诊(Rapid Access Chest Pain Assessment Clinic, RACPAC)正是这样一种模式。它起源于20世纪90年代的英国，旨在将低风险胸痛患者的评估从繁忙的医院急诊和住院部转移出来，在门诊环境中完成。这种模式在英国等地已被证明能够显著节约成本，同时不降低安全性。那么，在澳大利亚的医疗环境下，RACPAC的运作效果如何？在门诊中，医生们会选择哪些检查方法来评估患者？这些检查方法的准确性又如何？除了排除急症，这种门诊是否还能扮演更积极的角色，比如早期识别出有潜在心血管风险的人群，从而预防未来心脏病发作的发生？

为了回答这些问题，由Hussein Al-Fiadh、Robert Azzopardi等研究人员组成的团队，在《Scientific Reports》上发表了一项题为《An Australian experience of the Rapid Access Chest Pain Assessment Clinic》的研究。他们对澳大利亚墨尔本Austin医院RACPAC长达十年（2012年7月至2022年7月）的运营数据进行了深入分析，旨在评估该门诊的价值，特别是比较不同冠状动脉检查方法的性能，并探索其在心血管疾病一级和二级预防中的潜力。

研究人员开展这项回顾性观察性队列研究，主要运用了以下几种关键方法：首先，他们建立了明确的低至中度风险胸痛患者队列，所有入组患者均来自Austin医院RACPAC，排除了急性冠脉综合征疑似病例。其次，研究系统性地收集并分析了患者的基线临床资料、心血管危险因素、用药情况以及门诊安排的检查结果，检查手段主要包括CT冠状动脉造影(CTCA)、平板运动负荷超声心动图(TSE)、心肌灌注显像(MPS)和作为金标准的侵入性冠状动脉造影(ICA)。通过统计分析，比较了不同检查方法的阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)、患者未就诊率等指标，并评估了门诊新发现心血管危险因素和冠状动脉疾病(CAD)的情况。

研究结果

1. 基线特征

研究共纳入了3976名患者，平均年龄为55.2 ± 11.6岁，男女比例大致相当（51.3%为男性）。这个人群本身已经具备了一定的心血管风险背景：近一半（48.8%）的患者有缺血性心脏病的家族史，42.0%存在血脂异常，38.2%有高血压，19.2%为当前吸烟者。超过一半（59%）的患者至少存在两个心血管危险因素。基线血液检查也揭示了问题：71%的患者低密度脂蛋白(LDL)水平升高，15.3%的患者糖化血红蛋白(HbA1c)水平异常。这些数据表明，RACPAC所接诊的“低中危”人群，实际上是心血管疾病预防的重点人群。

2. 冠状动脉检查选择与结果

在排除了216名未安排检查的患者后，其余3760名患者共接受了4307次检查。最初选择的检查中，TSE最为常见（49.2%），其次是CTCA（43.7%），MPS（4.6%）和直接进行ICA（2.5%）占比较小。然而，在检查结果方面，CTCA显示出更高的疾病检出率：37%的CTCA检查发现了不同程度的冠状动脉疾病（从轻度狭窄到重度狭窄），而TSE的阳性率仅为3%，MPS为16%。此外，CTCA患者的未就诊率（3%）显著低于TSE（8%）和MPS（8%），表明患者对CTCA的接受度和依从性可能更高。

3. 与金标准ICA的相关性

当以ICA作为诊断冠状动脉疾病的“金标准”时，CTCA展现了卓越的准确性。在CTCA提示有问题并最终接受ICA检查的患者中，97%确实在ICA上证实存在梗阻性冠状动脉疾病（阳性预测值PPV为97%）。这一比例高于TSE（82%）和MPS（90%）。更值得注意的是，对于那些CTCA结果为阴性或不确定的患者，仅有1%的人后续需要接受ICA检查，而TSE和MPS阴性/不确定结果的患者中，分别有2%和5%最终进行了ICA。在这些阴性/不确定结果却仍行ICA的患者中，CTCA组后续发现患有CAD的比例较低（阴性预测值NPV为66%），远高于TSE组（27%）和MPS组（22%）。这表明CTCA在“排除”疾病方面更为可靠，能有效减少不必要的侵入性检查。

4. 心血管疾病的预防潜力

RACPAC的一个重要发现是其强大的预防功能。研究发现，高达33%的患者在门诊评估过程中新发现至少一种可改变的心血管危险因素（如新诊断的血脂异常或糖尿病）。同时，17%的患者被新诊断为冠状动脉疾病，并且合并有至少一种需要严格控制的危险因素。这意味着RACPAC不仅仅是一个“排除器”，更是一个重要的“筛查器”和“干预启动器”，为这些患者提供了早期管理风险、预防未来心血管事件（如心肌梗死、卒中）的宝贵机会。

5. 非心脏性偶发发现

CTCA扫描范围覆盖部分胸部，因此还能发现心脏以外的异常。本研究中有8%的CTCA检查发现了偶发异常，主要包括主动脉心脏异常（如主动脉根部扩张）、肺部结节或实质病变以及胃肠道区域的异常等。这些发现虽然可能不是患者胸痛的原因，但为早期诊断其他潜在疾病（如肺部肿瘤）提供了线索，体现了CTCA的附加价值。

结论与讨论

这项为期十年的真实世界研究清晰地描绘了澳大利亚RACPAC的实践图景。其主要结论是：对于低至中度风险的胸痛患者，CTCA作为一种无创检查手段，在诊断准确性、患者依从性以及提供附加信息（如冠状动脉钙化积分、偶发发现）方面，均优于TSE和MPS。它不仅能高效地确认或排除有临床意义的冠状动脉疾病，还能对疾病的严重程度进行分层，为治疗决策提供丰富信息。

更重要的是，本研究强有力地论证了RACPAC超越其传统“胸痛分诊”角色的巨大潜力。通过系统性的风险评估和检查，它能够有效识别出大量处于心血管疾病早期阶段或具有高危因素的人群。这使RACPAC成为一个理想的心血管疾病一级预防（针对未患病高危人群）和二级预防（针对已确诊CAD患者，控制危险因素以预防再发事件）的切入点。将有限的医疗资源投入到RACPAC这样的高效门诊，有望实现对人群心血管健康的早期干预和长期管理，从而降低未来心血管疾病的总体发病率和死亡率。

当然，研究也存在一些局限性，例如其回顾性观察性设计可能引入选择偏倚（选择做CTCA的患者本身风险更高），并且未能追踪这些预防措施是否最终转化为长期心血管事件的减少。然而，这并不削弱其揭示的巨大价值。该研究为优化胸痛诊疗流程、充分发挥门诊在心血管疾病防控体系中的作用提供了来自南半球的强有力证据。正如著名的SCOT-HEART研究所提示的，在标准护理基础上加入CTCA，能够改善预后。Austin医院RACPAC的经验表明，将快速评估与积极预防相结合，或许是应对日益增长的心血管疾病负担的一个高效策略。