糖尿病对接受腹膜透析的老年患者的生存率和临床结局的影响

《Renal Failure》：Impact of diabetes on survival and clinical outcomes in elderly patients receiving peritoneal dialysis

糖尿病肾病患者老年腹膜透析预后与无糖尿病组无显著差异，患者生存率、腹膜炎无复发生存及技术生存率相当。独立风险因素为女性性别，保护因素为血清白蛋白及残余肾功能。糖尿病不作为PD禁忌症。

　　
该研究针对70岁以上慢性腹膜透析（PD）患者中糖尿病（DM）与临床结局及死亡风险的关系展开系统性分析。研究基于中国三级教学医院最大的PD中心数据库，纳入2009-2020年间接受PD治疗的210例高龄患者（平均年龄80.7岁），其中38.6%存在糖尿病合并症或糖尿病肾病作为原发病。研究通过多维度临床终点监测发现，DM并未显著影响老年PD患者的生存质量或技术可行性。

研究首先构建了包含年龄、性别、基础疾病等12项核心指标的评估体系。数据显示，DM组患者在年龄（79.6±4.7 vs 81.4±5.0）、空腹血糖（6.18[4.53-9.30] mmol/L vs 4.88[4.40-5.63] mmol/L）及糖化血红蛋白（6.10% vs 5.40%）等指标上存在显著差异。值得注意的是，尽管DM患者基础代谢紊乱程度更高，其24小时尿蛋白清除率（RKF 32.1±8.7 mL/min/1.73m2 vs 30.5±9.2）和小分子物质清除率（总Kt/V值1.27±0.18 vs 1.23±0.17）与对照组差异不显著，提示该群体在腹膜功能储备方面具有较好代偿能力。

在生存分析方面，研究采用Kaplan-Meier曲线和双模型（Cox与Fine-Gray）进行对比。关键发现包括：1）全因死亡率DM组（0.22/人年）与对照组（0.20/人年）无统计学差异（p=0.479）；2）技术生存率差异不显著（p=0.763）；3）腹膜炎发生率DM组（34.6%）略低于对照组（37.2%），但经Log-rank检验显示组间无显著差异（p=0.953）。值得注意的是，研究特别排除了因PD依赖性逆转而退出治疗的患者，确保技术生存分析结果的可靠性。

多因素回归分析揭示了重要风险保护因素：女性患者死亡风险增加50.5%（95%CI 1.033-2.193），而血清白蛋白每升高1g/L可使死亡风险降低6.2%（HR=0.938）。残余肾功能每提升1mL/min/1.73m2，死亡风险下降11.9%（HR=0.881）。这些发现与既往关于白蛋白水平（<0.5g/L时死亡率显著上升）和肾功能储备（RKF>30mL/min/1.73m2为保护阈值）的共识一致，但特别强调了女性患者作为独立风险因素的重要性。

在机制探讨方面，研究提出三个可能解释：首先，入选标准可能筛选出更积极的DM患者。数据显示DM组残余肾功能（32.1±8.7）与对照组（30.5±9.2）无显著差异，提示入选时已排除肾功能严重受损的病例。其次，长期PD治疗可能改善代谢状态。研究显示DM组在PD治疗1年后糖化血红蛋白下降幅度达15%，这可能与PD的持续代谢调节作用相关。第三，中心静脉导管置入技术的改进可能降低感染风险。该中心自2015年起采用超声引导下固定式导管置入术，使导管相关血流感染发生率从0.8%降至0.2%，这可能是DM组腹膜炎发生率未显著升高的技术性因素。

研究特别关注高龄患者群体的特殊性。对比分析显示，70岁以上PD患者中女性占比达39.5%，显著高于普通透析人群（约25-30%）。结合基础代谢数据，女性患者存在独特的营养风险：BMI中位数（21.3±2.1）显著低于男性（22.5±1.8），血清白蛋白水平低0.8g/L（p=0.012），这种性别差异可能解释了DM组中女性比例较高（45.8%）却未显著增加死亡风险的矛盾现象。

技术生存分析发现，尽管两组全期生存曲线无显著差异（p=0.479），但DM组技术失败主要源于导管相关并发症（占62.5%），而非传统认为的代谢紊乱问题。这提示在DM患者管理中，应特别加强导管维护和感染防控。研究团队通过建立导管维护日志系统，将导管相关感染率从行业平均0.6%降至0.3%，这可能为DM患者PD生存率改善提供了技术支撑。

研究还创新性地引入社会支持变量。数据显示，家庭协助进行透析（ASSisted PD）的患者死亡率增加117.6%（HR=2.178），这在DM和非DM组中均存在。这可能与高龄患者居家透析的复杂性相关，需加强居家护理支持体系建设。研究建议未来PD管理应建立三级支持体系：医护人员1:120的比值、家属培训认证制度、社区医疗联动机制。

在临床启示方面，研究证实DM不再是PD的禁忌症，但需注意以下管理要点：1）对女性DM患者需加强心血管风险监测，其心血管事件发生率是男性的2.3倍；2）建立动态营养评估体系，将白蛋白水平纳入PD患者每月随访指标；3）推广改良导管置入技术，特别针对合并糖尿病神经病变患者；4）制定个性化居家护理方案，重点预防导管相关并发症。

研究局限性主要体现于单中心回顾性设计，未来需要多中心前瞻性研究验证。建议后续研究可纳入PD患者1年生存质量量表（如K/DOQI）和5年心血管结局数据，并建立糖尿病肾病与普通糖尿病的亚组分析。在技术生存方面，研究样本量（210例）可能影响结果稳定性，建议扩大样本至500例以上以提升统计效力。

该研究为老年糖尿病肾病患者选择PD治疗提供了重要循证依据。研究团队已根据结果制定《高龄糖尿病PD患者管理指南（2023版）》，其中新增"残余肾功能动态监测方案"和"居家透析风险预警系统"，在实施后试点阶段使患者年死亡率下降0.08（p<0.05）。这提示临床实践中需结合患者个体特征，建立DM和非DM患者的差异化随访策略，而非简单以糖尿病作为治疗禁忌。