基于人群的HIV影响评估揭示非洲七国成人晚期HIV疾病患病率下降趋势（2015-2023）

《Open Forum Infectious Diseases》：Decreasing adult prevalence of advanced HIV disease from two Population-based HIV Impact Assessments in Eswatini, Lesotho, Malawi, Tanzania, Uganda, Zambia, Zimbabwe, 2015–2023

本刊推荐：为解决“检测即治疗”时代晚期HIV疾病（AHD）流行趋势缺乏人群数据的问题，研究人员开展了针对埃斯瓦蒂尼、莱索托等七个非洲国家两轮人口基础HIV影响评估（PHIA）的主题研究。结果显示，AHD患病率从2015-17年的13.2%显著下降至2019-23年的6.8%，其中接受抗逆转录病毒治疗（ART）者的AHD患病率下降达53.3%（aOR: 0.46）。这表明ART规模化取得显著成效，但治疗中断者仍是AHD主要人群，凸显加强CD4监测与关怀再衔接的重要性。

　　

在人类与艾滋病病毒（HIV）抗争的漫长历程中，抗逆转录病毒治疗（Antiretroviral Therapy, ART）的普及无疑是扭转战局的关键。2016年，世界卫生组织（WHO）推出“检测即治疗”（test-and-treat）指南，建议HIV感染者一经诊断立即启动ART，无需等待基线CD4细胞计数或临床分期结果。这一策略极大地推动了治疗覆盖率，显著降低了HIV相关死亡率。然而，胜利的曙光下暗藏隐忧：艾滋病相关死亡的下降速度在过去十年间有所放缓并趋于平稳，晚期HIV疾病（Advanced HIV Disease, AHD）的负担依然沉重。

AHD被WHO定义为CD4细胞计数低于200个细胞/微升或处于WHO临床分期第3或第4期。这类患者免疫系统严重受损，常伴发危及生命的机会性感染（Opportunistic Infections, OIs），如结核病和隐球菌性脑膜炎。即使开始ART，其早期死亡风险仍比非AHD患者高出40%，且风险随CD4计数降低而攀升。在撒哈拉以南非洲（Sub-Saharan Africa, SSA）等高负担地区，有限的诊断能力使得筛查、治疗和预防机会性感染变得异常困难。更严峻的是，随着各国投资重点从CD4检测转向病毒载量（Viral Load, VL）监测以评估ART效果和传播风险，CD4检测的普及度下降，导致近半数无症状的AHD患者难以被及时发现。照料AHD患者及其合并症资源密集，已成为公共卫生体系面临的重大挑战。因此，准确掌握AHD在人群中的流行趋势，对于指导服务规划、降低病死率至关重要。

尽管有模型研究显示2004至2015年间AHD负担有所下降，但这些估计基于有限数据，且下降发生在2016年“检测即治疗”推广之前。近年来，缺乏能够反映“检测即治疗”时代SSA地区AHD患病率变化的人口水平数据。为此，一项发表在《Open Forum Infectious Diseases》上的研究，汇集了来自埃斯瓦蒂尼（Eswatini）、莱索托（Lesotho）、马拉维（Malawi）、坦桑尼亚（Tanzania）、乌干达（Uganda）、赞比亚（Zambia）和津巴布韦（Zimbabwe）这七个非洲国家在2015-2017年（第一轮）和2019-2023年（第二轮）进行的两轮人口基础HIV影响评估（Population-based HIV Impact Assessment, PHIA）数据，旨在比较AHD的患病率及相关因素的变化，为优化防控策略提供科学依据。

研究人员主要利用了横断面调查设计、家庭访谈与生物标志物检测（包括HIV血清学检测、Pima点式护理CD4测定、病毒载量检测及抗逆转录病毒药物定性检测）以及复杂的加权统计分析方法（如Jackknife重复加权法）来确保数据的全国代表性和结果的可比性。分析样本限定为15-59岁、HIV检测阳性且具有有效CD4结果的参与者。

研究结果

1. AHD患病率总体显著下降

研究共纳入第一轮133,085名和第二轮129,658名合格参与者。分析发现，HIV感染者中AHD的患病率从第一轮的13.2%显著下降至第二轮的6.8%，降幅达48.5%，具有统计学意义。这一下降趋势在所有七个国家中均一致观察到。

2. 人口学特征间的AHD患病率变化

AHD患病率的下降普遍存在于不同性别、年龄、居住地（城乡）、婚姻状况、教育水平和财富状况的群体中。值得注意的是，在第一轮调查中，男性AHD患病率（18.1%）显著高于女性（10.3%），这种性别差异在第二轮依然存在（男性10.7% vs 女性4.8%）。津巴布韦在两轮调查中均录得男性最高的AHD患病率。就年龄而言，第一轮中25-34岁年龄组的AHD患病率高于15-24岁组，但到第二轮，各年龄组间的差异不再显著。

3. 按知晓与治疗状态分层的AHD患病率

根据HIV感染知晓状况和ART治疗状态，参与者被分为三组：“不知晓，未接受ART”、“知晓，未接受ART”和“知晓，接受ART”。

• •
  在“不知晓，未接受ART”组中，AHD患病率从17.5%下降至14.4%，降幅为17.7%。
• •
  在“知晓，未接受ART”组中，AHD患病率反而从20.8%上升至27.4%，增幅达31.7%（但p值处于临界显著性水平，p=0.0502）。
• •
  在“知晓，接受ART”组中，AHD患病率下降最为显著，从10.5%降至4.9%，降幅达53.3%。同样，在病毒载量抑制（Viral Load Suppression, VLS，定义为<1,000拷贝/毫升）的感染者中，AHD患病率也下降了45.0%。

4. AHD疾病负担的构成变化

从绝对数量看，估计的AHD患者总数从第一轮的790,358人降至第二轮的415,864人。尽管总数下降，但AHD患者的构成发生了变化：“不知晓，未接受ART”者的比例从37.4%降至31.4%，“知晓，未接受ART”者的比例从11.0%降至9.8%。而“知晓，接受ART”者在AHD患者中的比例在两轮中均占最大份额，且从第一轮的51.6%上升至第二轮的58.8%，表明接受治疗但仍处于AHD状态的人群构成了当前AHD负担的主体。

5. 多因素逻辑回归分析结果

多因素调整逻辑回归分析显示，与第一轮相比，第二轮调查中：

• •
  “不知晓，未接受ART”组发生AHD的调整后比值比（Adjusted Odds Ratio, aOR）为0.84，无显著差异。
• •
  “知晓，未接受ART”组发生AHD的aOR为1.48，呈上升趋势但未达显著水平。
• •
  “知晓，接受ART”组发生AHD的aOR为0.46，意味着与第一轮相比，第二轮该人群患AHD的风险显著降低了54%。

结论与讨论

这项基于大规模、具有全国代表性人群调查的研究表明，在2015年至2023年间，七个非洲国家的成人HIV感染者中晚期HIV疾病（AHD）的患病率显著下降，尤其是在那些知晓自身感染状态并正在接受抗逆转录病毒治疗（ART）的人群中。这充分证明了“检测即治疗”策略及相关努力在扩大治疗覆盖面和改善个体免疫恢复方面的显著成效。

然而，研究也揭示了不容忽视的挑战。超过半数的AHD病例发生在已知自身感染状态且正在接受ART的人群中，这突显了治疗中断、治疗失败或免疫重建不良等问题的重要性。同时，尽管“不知晓，未接受ART”人群的AHD患病率有所下降，但其绝对数量和在AHD负担中的占比仍然可观，提示仍有相当数量的感染者未能通过现有检测策略被发现，存在晚期诊断（Late Diagnosis）的情况。此外，“知晓，未接受ART”人群AHD患病率的潜在上升趋势，警示我们需要关注那些诊断后未启动治疗或治疗中断者的健康风险。

这些发现强调了多管齐下的必要性：首先，必须继续加强HIV检测，特别是针对男性等检测覆盖率较低的群体，推广自检、重点人群检测等差异化策略，以减少晚期诊断。其次，对于已诊断的感染者，需确保其及时启动并坚持ART，并建立有效的机制支持中断治疗者重新融入关怀体系。最后，尽管病毒载量监测是评估治疗成功的关键，但CD4细胞计数监测对于识别AHD、尤其是在患者初次就诊或重返关怀时，仍然不可或缺。研究支持当前指南建议，即在临床环境中对首次就诊或返回关怀的患者进行CD4监测以筛查AHD。

总之，该研究为“检测即治疗”时代非洲高HIV负担国家在控制AHD方面取得的进展提供了有力的群体证据，同时也明确了未来需要重点关注的领域。持续的努力在于优化从检测、 linkage to care（联系到关怀）、治疗依从性到AHD综合关怀包（包括机会性感染筛查和预防）的整个服务连续体，这对于进一步降低HIV相关的发病率和死亡率，最终实现终结艾滋病流行的目标至关重要。将AHD相关指标纳入国家监测体系，将有助于更精准地规划服务和分配资源。