慢性无症状疟疾感染与创伤性脾破裂风险的关联性研究：一项来自印度尼西亚巴布亚的队列证据

《The Journal of Infectious Diseases》：Chronic malaria is associated with trauma-related splenic rupture requiring splenectomy

本研究针对疟疾流行区慢性无症状感染（慢性疟疾）的长期并发症认知不足的问题，开展了慢性疟疾与创伤后脾破裂风险关联性的研究。通过比较创伤性脾切除患者与一般人群的无症状寄生虫血症流行率，发现脾切除患者组无症状感染率（87.9%）显著高于一般人群（38.6%），校正后比值比（aOR）达10.0，提示慢性疟原虫（Plasmodium falciparum/P. vivax）感染可能增加脾脏创伤后破裂风险，揭示了慢性疟疾一项重要的临床后遗症。

　　

在疟疾肆虐的地区，反复接触疟原虫使得许多居民体内潜伏着“无症状”的感染，这被称为慢性疟疾。这些不发烧的感染构成了全球寄生虫负担的很大一部分，并且是疾病传播的重要源头。虽然急性症状性疟疾的临床后果已很明确，但慢性、亚临床疟原虫感染的长期影响却长期被低估。除了导致反复发作的有症状感染、贫血和增加侵袭性细菌感染风险外，一个潜在的、更隐匿的风险可能隐藏在腹腔深处——那就是脾脏。脾脏在对抗疟疾中扮演着关键角色，但感染也会导致其肿大（脾肿大），变得脆弱。脾破裂，一种可能危及生命的急症，传统上被认为与急性疟疾发作相关。然而，在那些看似健康、实则携带慢性疟原虫的个体中，脾脏是否也更易在遭受外伤时破裂？这个问题一直悬而未决。

为了回答这个问题，一支由印度尼西亚、澳大利亚、法国等多国研究人员组成团队在印度尼西亚巴布亚省的高疟疾传播区蒂米卡开展了一项研究，其成果发表在《The Journal of Infectious Diseases》上。研究主要利用了队列比较的方法，关键技术支持包括：1. 建立两个核心队列：一是2015-2021年间在米米卡地区医院因创伤导致脾破裂而行脾切除术的患者队列（Cohort 1，n=33），二是2013年对蒂米卡一般人群进行横断面家庭调查的参与者队列（Cohort 2，n=1807）。2. 采用标准吉姆萨染色光学显微镜检查和巢式疟原虫PCR（聚合酶链式反应）技术检测外周血中的寄生虫血症，以准确区分显性（patent，显微镜可检测）和亚显性（subpatent，仅PCR可检测）感染。3. 运用统计学方法（如卡方检验、Welch's t检验、逻辑回归计算比值比OR和校正后比值比aOR）比较两组人群的感染率差异，并控制年龄和性别等混杂因素。

研究结果

基线特征与脾脏参数

接受脾切除术的患者（Cohort 1）相较于一般人群（Cohort 2）更为年轻（中位年龄22岁 vs 30岁），且男性比例显著更高（78.8% vs 36.9%）。破裂脾脏的中位重量为335克（范围80-979克），摩托车事故是导致创伤的主要原因（52%）。研究发现，患有显性寄生虫感染的个体其脾脏重量（中位数414克）显著高于仅有亚显性感染的个体（中位数279克）。

无症状疟疾感染流行率显著升高

核心发现是，创伤性脾切除患者组中，无症状外周血疟原虫感染（包括显性和亚显性）的总体流行率高达87.9%（29/33），这超过了一般人群流行率（38.6%, 697/1807）的两倍，差异具有极显著的统计学意义（p<0.0001）。与一般人群相比，脾切除患者患有慢性感染的粗比值比（OR）为11.5，在控制了年龄和性别因素后的校正比值比（aOR）仍高达10.0。

显性感染关联性更强

进一步分析显示，这种关联性在显性感染中尤为突出。脾切除患者组的显性感染流行率为48.5%（16/33），显著高于一般人群的12.0%（216/1807），aOR为5.7。而两组间的亚显性感染流行率差异则无统计学意义。

间日疟原虫和恶性疟原虫均显示关联

当按虫种分析时，无论是恶性疟原虫（Plasmodium falciparum）还是间日疟原虫（Plasmodium vivax）的显性感染，在脾切除患者中的流行率均显著高于一般人群。恶性疟显性感染的aOR为5.4，间日疟显性感染的aOR为3.2。同样，亚显性感染的流行率在两组间无显著差异。

讨论与结论

这项研究提供了群体水平的证据，表明慢性无症状感染恶性疟原虫或间日疟原虫与创伤后脾破裂并需行脾切除术之间存在显著关联。研究结果强调，在疟疾流行区，那些没有明显疟疾症状的个体可能携带着慢性感染，这不仅带来已知的贫血等风险，还可能使其脾脏在面对创伤时变得更加脆弱。

值得注意的是，研究中大多数脾破裂患者的脾脏并未达到巨脾程度（中位重量335克），仅有一例符合高反应性疟疾脾肿大（Hyperreactive Malarial Splenomegaly）的诊断标准。这表明，即使是慢性疟疾引起的轻度至中度脾肿大，也可能具有临床意义，增加创伤后破裂的风险。与研究慢性疟疾脾脏的病理生理模型一致，慢性暴露导致脾脏逐渐增生、红细胞淤积，可能使脾内张力缓慢升高，同时伴随结缔组织增生和纤维化，使得脾脏质地变硬、包膜增厚。这种改变可能一方面使脾脏在遭受外力时更容易发生包膜和包膜下损伤，另一方面也可能影响破裂后的血管收缩能力，导致更严重的出血，从而需要手术切除。

研究的局限性包括缺乏未发生脾破裂的创伤患者作为对照，无法确定慢性疟疾是否是创伤后脾切除的独立风险因素；脾切除队列样本量较小且具有选择性；两个队列数据收集时间不同（2013年 vs 2015-2021年）可能引入时间偏倚。尽管如此，研究的发现与现有的病理生理学认识相符，强烈提示慢性寄生虫血症在创伤性脾破裂中扮演着助推角色。

综上所述，本研究揭示了慢性疟疾一项此前未被充分认识的重要后果——增加创伤性脾破裂的风险。这提醒我们，慢性疟疾远非良性状态，它携带着一系列超出贫血和发热疾病的、未被充分认知的后遗症风险。在疟疾流行地区，疟疾控制和消除工作不仅应着眼于预防急性疾病，也应致力于减轻慢性亚临床感染所带来的全部长期并发症，其中现在可能包括脾破裂这一严重外科急症。对于临床医生和公共卫生实践者而言，意识到慢性感染（尤其是显性感染）的潜在风险，并通过适当的显微镜检查进行筛查和治疗，对于降低个体风险可能具有重要意义。