综述：乳腺癌淋巴结清扫术中切除高数量与低数量阴性淋巴结对生存率和无复发生存率影响的系统评价和荟萃分析

《Clinical and Experimental Medicine》：Association of a high versus low number of negative lymph nodes removed with survival and recurrence-free survival after lymph node dissection in breast cancer: a systematic review and meta-analysis of observational studies

本综述通过对14项观察性研究（共36,576例患者）的荟萃分析，揭示了在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中，切除更多阴性淋巴结（NLNs，≥10个）与改善患者5年总生存期（OS，HR: 0.82）和无复发生存期（RFS，HR: 0.76）显著相关。研究指出，该关联受手术方式（保乳手术获益更显）、肿瘤生物学特性（如雌激素受体ER、孕激素受体PR状态）等多种因素影响，为乳腺癌手术的预后评估和临床决策提供了重要循证依据。

　　

背景

乳腺癌是全球女性中最常被诊断出的恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的主要原因之一。尽管诊断和治疗方法的进步改善了患者的生存状况，但乳腺癌仍然是癌症死亡的一个重要原因。手术治疗，尤其是早期乳腺癌的手术治疗，被视为一线治疗方案。患者的术后生存取决于多种因素，其中包括肿瘤特征，如淋巴结受累情况。近年来，除了阳性淋巴结（PLNs）的数量外，阴性淋巴结（NLNs）的数量与患者生存的关系也受到关注。切除更多的NLNs可能降低隐匿病灶的风险，从而改善预后。然而，尽管多数研究表明NLNs数量多与生存改善相关，但其效应大小在不同研究中存在差异，这可能源于原始研究的样本量较小。因此，本系统评价和荟萃分析旨在综合评估在接受腋窝淋巴结清扫的乳腺癌患者中，切除高数量与低数量NLNs对总生存期（OS）和无复发生存期（RFS）的影响。

方法

本研究遵循系统评价和荟萃分析优先报告项目（PRISMA）指南。检索了PubMed、Embase、Scopus、Google Scholar和Web of Science等数据库从2000年初至2024年10月发表的相关观察性研究。纳入标准包括研究接受腋窝淋巴结清扫的乳腺癌患者，并比较切除高数量与低数量NLNs（根据敏感性分析，以10个为界，≥10个为高数量组，<10个为低数量组）对OS和RFS的影响。最终有14项回顾性队列研究被纳入分析，共涉及36,576例患者。使用随机效应模型进行荟萃分析，通过Cochran‘s Q和I²检验评估异质性，采用Egger’s检验评估发表偏倚。

结果

纳入患者的平均年龄为51.4±6.2岁，平均随访时间为5.8年。 mastectomy是最常见的手术方式。大多数研究在中国进行，且质量良好或中等。

术后5年总OS率和RFS率分别为84.2%和69.3%。切除高数量NLNs的患者其5年OS率（88.1% vs. 74.6%）和RFS率（74.5% vs. 63.4%）均显著高于低数量NLNs组。

荟萃分析合并结果显示，在调整了人口学和肿瘤特征后，与切除低数量NLNs相比，切除高数量NLNs与改善的5年OS显著相关（风险比HR: 0.82, 95%置信区间CI: 0.74, 0.90），异质性较高（I²= 93.8%）。

同样，对于5年RFS，高数量NLNs组也显示出显著获益（HR: 0.76, 95% CI: 0.67, 0.86），异质性I²= 86.3%。

亚组分析表明，手术类型影响效应大小。对于OS，保乳手术的获益（HR: 0.71）优于mastectomy（HR: 0.89）。

对于RFS，mastectomy患者的效应也较小。

Meta回归分析显示，研究样本量、研究质量、NLNs分类标准、患者平均年龄、病理学状态（高分化 vs. 中/低分化）、肿瘤特征（T分期、淋巴结受累数量、是否存在转移、肿瘤分期）、PR阳性、ER阳性、是否接受辅助治疗以及手术类型等因素均与效应大小（OS）显著相关（p < 0.05）。

发表偏倚评估显示，OS的估计未受显著发表偏倚影响（Egger检验p = 0.25），但RFS存在发表偏倚（Egger检验p = 0.024）。使用Trim & Fill方法校正后，RFS的合并效应值HR升至0.86。

讨论

本项大规模荟萃分析证实，在接受腋窝淋巴结清扫的乳腺癌患者中，手术时切除更多数量的NLNs与更好的OS和RFS相关。其机制可能包括：更彻底地清除了可能存在的隐匿微转移灶，降低了肿瘤复发风险；更准确的淋巴结分期（N分期），减少了分期迁移现象；NLNs的数量也可能反映了机体对肿瘤的免疫反应程度。

研究结果具有重要的临床意义。NLNs计数可作为独立的预后指标，辅助术后风险分层，特别是在淋巴结阳性患者中；可能指导辅助治疗决策，例如对于淋巴结转移数量有限（如1-3个）的患者，高NLNs计数可能支持降低区域淋巴结放疗或全身治疗的强度；此外，NLNs数量也可作为衡量腋窝淋巴结清扫手术质量的一个替代指标。

然而，也必须认识到广泛淋巴结清扫的潜在风险，如淋巴水肿、感觉神经病变和肩关节功能障碍，这些可能影响患者的生活质量。因此，治疗决策应遵循以患者为中心的原则，权衡利弊，并结合多学科综合治疗策略（包括全身治疗和放疗），而非单纯追求扩大淋巴结清扫范围。

研究的局限性包括无法基于某些关键变量（如社会经济特征、种族）进行亚组分析，原始研究中NLNs高低分组的定义存在差异，以及纳入研究多数来自特定地区（如中国），可能限制结果的普适性。此外，不同时期乳腺癌分期标准和治疗规范的变化也是异质性的潜在来源。

结论

本荟萃分析表明，对于计划接受腋窝淋巴结清扫的乳腺癌患者，手术中切除更多数量的NLNs可能与改善的OS和RFS相关。这一发现为乳腺癌的预后评估和个体化治疗提供了有价值的证据。未来的研究需要前瞻性验证这一关联，并在临床实践中将NLNs计数与其他预后因素结合，以患者为中心，优化治疗策略，在改善生存的同时，最大限度减少手术相关并发症，提高生活质量。